Анкетирование пример анкеты для опроса при циррозе печени

Анкетирование пример анкеты для опроса при циррозе печени

АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Имя и отчество родителя :

Имя и пол ребенка:

1. 2. Знаете ли Вы что такое «Атопический дерматит»:

а. да

б. нет

2. 2. Укажите возраст вашего ребенка:

а. до 1-года

б. 1-2 года

в.2-3 года

г. старше 3лет

3. Имеется ли в семье наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниями:

а. да

б. нет

4. 4. Употребляли ли Вы во время беременности продукты, содержащие аллергены (яйца, клубнику, землянику, лимон, шоколад, апельсины и тд.)

а. да

б. нет

5. 5.До какого возраста кормите(ли) грудью:

а. не кормила

б. продолжаю кормить

в.до 1-3 мес.

г. до 3-6 мес

д. до 6-12 мес

е. дольше года

6. 6.Как часто обращаетесь в поликлинику:

а. больше раза в месяц

б. меньше раза в месяц

в. больше раза в пол года

г. меньше раза в пол года

д. больше раза в год

е. меньше раза в год

7. 7.Ведете ли вы «пищевой дневник»:

а. да

б. нет

в. не знаю что это такое

8.В каком возрасте появились признаки Атопического дерматита:

а. до мес.

б. 1-3 мес.

в. 3-6 мес.

г. 6-12 мес.

д 1-2 года

е 2-3 года

9. 9. Где появились первые признаки Атопического дерматита:

а. на лице

б. на голове

в. складках кожи

г. на туловище

д. на конечностях

10. Как проявились признаки Атопического дерматита

а. покраснение

б. шелушение

в. сыпь

г. гнейс ( шелушение на голове)

11. Были ли признаки АтД при грудном вскармливании:

а. да

б. нет

12. Давали ли ребенку лекарственные препараты без назначения врача:

а. да

б. нет

13. Соблюдаете ли вы особенности ухода за ребенком:

а. да

б.нет

14. Выявлен ли аллерген:

а. да

б. нет

15. имеются ли сопутствующие заболевания:

а. да (какое(ие)?)

б. нет



Источник: www.BabyBlog.ru

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий