Антигенов гепатит с

Антигенов гепатит с

Reactivation of hepatitis B virus with mutated hepatitis B surface antigen in a liver transplant recipient receiving a graft from an antibody to hepatitis B surface antigen– and antibody to hepatitis B core antigen–positive donor
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3465803/

Повторное использование этой статьи разрешено в соответствии с Условиями, изложенными в http://wileyonlinelibrary.com/onlineopen#OnlineOpen_Terms

Свежезамороженная плазма (FFP) может содержать антитела к поверхностному антигену гепатита B (HBsAg, anti-HBs). Эти анти-HB могут приводить к неправильной интерпретации фактического иммунного статуса гепатита B. Кроме того, они могут не только обеспечивать защиту от вируса гепатита B (HBV), но также могут способствовать выбору мутантов HBsAg.

Мы сообщаем случай заражения HVV de novo у HBV-наивного реципиента с алкогольной болезнью печени, который получил печень от донора с антителами к основному антигену гепатита В (HBcAg, anti-HBc) и анти-HB.

Следственное исследование показало следующее: 1) из-за того, что анти-HB, пассивно приобретенные через FFP, реципиент считался иммунным к HBV и не получал анти-HBV-профилактику. 2) В течение 1 года после трансплантации у него развился гепатит B в отсутствие каких-либо повышенных ферментов печени после того, как FH снизил количество анти-HB. 3) Несмотря на заражение HBV-содержащим HBcAg дикого типа, пациент не сероконвертировал к положительной активности против HBc. 4) Репликативный HBV кодировал две мутации HBsAg, сначала sQ129R и 4 месяца спустя sP127S. Они сопоставляются с высококонсервативным «α» детерминантом петли HBsAg.

1) Пассивная передача анти-HBs из FFP привела к ошибочной предтрансплантационной диагностике иммунитета HBV, когда пациент был фактически наименее HBV. 2) Мутации HBsAg, возможно, были выбраны при побеге от активно созданных анти-HB-доноров, и FIB-получатели от HFP могли бы отдать предпочтение этому выбору. 3) Сомнительно, мог ли иммуноглобулин гепатита В предотвратить реактивацию. 4) Противовирусная профилактика имела бы решающее значение.

Недостаток органов побуждает многие центры трансплантации использовать малопригодные трансплантаты для ортотопической трансплантации печени (OLT), например, от доноров с антителом к ​​основному антигену гепатита B (анти-HBc), который является маркером прошлого вируса гепатита B (HBV) ) инфекционное заболевание. Однако пересадка таких органов требует особой осторожности. После разрешенной инфекции HBV вирусный геном может сохраняться как ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (cccDNA) в печени. Выражение и репликация этих оккультных геномов сохраняются на низком уровне иммунной системой, но вирус может реактивироваться в трансплантате во время иммуносупрессивной терапии.1,2 Наибольшие пациенты с ВГВ, получающие такие трансплантаты, подвергаются высокому риску развития активного HBV инфекции.2.3 Руководящие указания Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) настоятельно рекомендуют противовирусную профилактику у этих пациентов. В получателях с предыдущей инфекцией В (анти-НВсом и антителом к ​​поверхностному антигену гепатита В [анти-HBs] положительный), которые находятся на самом низкую риск развития гепатита B, необходимость профилактики является спорной; во всех других получателях это обязательно. Вакцинация перед OLT снижает риск.2,3 Мы описываем случай с наивысшим реципиентом HBV, который получил прививку от анти-HBc-положительного донора. Из-за смешанной серологической ситуации перед трансплантацией он не получал анти-HBV-профилактику и развивал инфекцию HVV de novo. Мы идентифицируем факторы, которые способствовали ошибочному пропуску профилактики HBV, описывают курс и лечение возобновляемой инфекции HBV, характеризуют варианты HBV пациента и предлагают меры по профилактике. Мы получили согласие пациента на публикацию информации, касающейся его дела.

В августе 2006 года 52-летний мужчина, страдающий алкогольным циррозом печени (Child-Pugh Score B), представил верхнее желудочно-кишечное кровотечение из варикозных вен пищевода. После злоупотребления алкоголем в течение многих лет он был абстинен с февраля 2006 года. Никаких факторов риска для гепатита В не было известно. В течение следующих 3 дней он получал свежезамороженную плазму с растворителем / моющим средством (S / D) (FFP) (Octaplas, Octopharma, Lachen, Switzerland) и 10 единиц эритроцитов (RBC). Сыворотка, взятая в День 4, содержала общие антитела к вирусу гепатита А (HAV, anti-HAV) и низкий уровень 28,1 МЕ / л анти-HB; все другие маркеры HBV были отрицательными (таблица 1, 8/19/2006). Гистологическое исследование биопсии печени показало цирроз с активным хроническим алкогольным гепатитом. Окрашивание для внутрицитоплазматического поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) было отрицательным.

Курс гепатита В и серологии, вирусной нагрузки вируса гепатита В и ферментов печени

В декабре 2006 года маркеры HBV, включая ДНК HBV, были отрицательными, анти-HBs составляли 4,9 МЕ / л, иммуноглобулин M до HAV (анти-HAVM) не был обнаружен, но анти-HAV все еще присутствовал (таблица 1, 12/4 / 2006) и антитела к вирусу гепатита D были отрицательными (данные не показаны). В июне 2007 года пациент был подожжен для пересадки печени. До ноября 2007 года он нуждался в периодическом парацентезе и лечился диуретиками. В декабре 2007 года его состояние ухудшилось, и ему потребовался большой объем парацентеза еженедельно. Его оценка болезни печени Майо (MELD) увеличилась с 14 до 17 баллов.

24 января 2009 года он получил трансплантат печени у 47-летнего умершего донора. Во время трансплантации донор был отрицательным HBsAg, анти-HBc положительным и имел 40 IU / L анти-HB. У него был иммуноглобулин G до HAV (анти-HAVG), но без анти-HAVM. ДНК HBV не обнаруживалась в сыворотке донора при пределе обнаружения 12 МЕ / мл. Гистология трансплантата показала умеренный макростеатоз (около 20%) и фокальный перисинусоидальный фиброз без признаков активного гепатита или септального фиброза. Выводы предполагают использование HBV и HAV-инфекции. У получателя не было HBsAg, анти-HBc, анти-HB, анти-HAVG или анти-HAVM непосредственно перед OLT (таблица 1, 1/24/2009). Во время и сразу после трансплантации пациент получил 13 единиц FFP, семь гранулоцитарных концентратов и 2 единицы РБК; в сентябре 2009 года пациент получил 5 единиц РБК; и после этого не вводили продукты крови. После трансплантации пациент следовал иммуносупрессивному режиму с преднизоном, такролимусом и микофенолятом мофетила. Он не получал никакой профилактики HBV, и через 11 дней после трансплантации у него было 52,9 IU / L анти-HB. Кроме того, у него было 57,7 МЕ / Л анти-ГАВГ (таблица 1, 2/4/2009). Ретроспективно, в сентябре 2010 года мы рассмотрели образцы сыворотки, взятые до и после трансплантации (таблица 1, 1/24/2009 и 2/4/2009), подтвердили результаты анти-HB, anti-HAVG и anti-HAVM на второй испытательной платформы, и получил уведомление об отрицательной серологии HBV и HAV с 2001 года (таблица 1, 6/19/2001). В мае 2009 года преднизон был прекращен. Трансаминазы контролировались с нерегулярными интервалами между 1 и 4 месяцами и находились в нормальном диапазоне. Маркеры HBV первоначально не определялись после OLT.

Через год после трансплантации (табл. 1, 1/26/2010 и 2/2/2010) сыворотку пациента тестировали в контексте Швейцарского исследования когорты трансплантатов в соответствии с графиком. Удивительно, что HBsAg и антиген гепатита B e (HBeAg) были высокоположительными, но анти-HBc был отрицательным и оставался отрицательным на протяжении всего периода наблюдения. Количественная ДНК-полимеразная цепная реакция HBV (ПЦР) приводила к высокорепликативной инфекции HBV более чем 108 МЕ / мл, тогда как ферменты печени были все еще нормальными и оставались нормальными.

Терапия с энтекавиром была начата в феврале 2010 года. В течение 4 недель ДНК HBV сыворотки уменьшалась до значений менее 105 МЕ / мл, но затем она оставалась от 103 до 104 МЕ / мл. HBsAg в образце, взятом 2 февраля 2010 г., показала очень высокую ценность 173 000 МЕ / мл (определенно количественно на Architect, Abbott Laboratories, Висбаден, Германия) и даже значительно увеличилась до 284 000 МЕ / мл 21 июня 2010 года. После после 14 января 2011 года суточная доза 0,5 мг энтекавира была увеличена до 1 мг. За этим последовало временное снижение ДНК HBV до 1632 МЕ / мл 28 февраля 2011 года. Однако при последнем наблюдении 19 сентября 2011 года вирусная нагрузка составляла 2898 МЕ / мл. Был рассмотрен переход на тенофовир. На сегодняшний день пациент находится в хорошем состоянии при антивирусном и иммуносупрессивном лечении энтекавиром и такролимусом-микофенолятом мофетилом.

Мы обнаружили, что снижение анти-HB после трансплантации до значений менее 10 МЕ / л было отражено увеличением ДНК HBV и HBsAg у реципиента (таблица 1, 4/20 / 2009-11 / 2/2009). Кроме того, было показано, что ПЦР для ДНК HBV и иммуноокрашивание для антигена HBsAg, HBcAg и антигена вируса гепатита были отрицательными в биопсии печени, содержащей предрассантированный парафин, с августом 2006 года. Процедура ПЦР ДНК HBV из биопсии донора, основанного на парафине с января 2009 года также был отрицательным. Обнаружение цКДНК HBV с помощью ПЦР в тканях печени у пациентов с анти-HBs- и анти-HBc-положительными людьми только перспективно из свежеприготовленных биопсий и поэтому не проводилось. Потенциальный эффект пассивно вводимого анти-HAV и анти-HB теперь рассматривался: пациент получил 200 мл S / D FFP в августе 2006 года, содержащего 727 МЕ / л анти-HB и 2000 МЕ / л анти-HAV и 400 мл S / D FFP, содержащего 479 IU / L анти-HB и 3000 IU / L анти-HAV.

Штамм HBV был охарактеризован в образце крови, взятом 2 февраля 2010 года, непосредственно перед терапией энтекавиром. Прямое секвенирование ПЦР-продукта, покрывающего весь поверхностный ген (как описано в Bremer et al.4), показало HBV-генотип D, HBsAg подтип ayw2. Кроме того, полный геном был амплифицирован и клонирован для анализа гетерогенности вирусных квазивидов. Двенадцать клонов были выделены и секвенированы. Ген ядра не обнаружил соответствующих мутаций. Обратный транскриптазный домен ДНК-полимеразы HBV содержал полиморфные обмены rtA21S и rtQ130P, но не связанные с резистентностью мутации. Однако «а» детерминант основного белка HBsAg и основной мишени для нейтрализации анти-HB показал в 11 клонах мутацию в положении Q129-R, за исключением одного клона, который имел мутацию в положении P127-S (фиг. S1, доступный в качестве вспомогательной информации в онлайн-версии этой статьи, последовательности мутировавших петель HBsAg показаны на рисунке 1). В образце плазмы, взятом 21 июня 2010 года, после 4 месяцев терапии энтекавиром мутант Q129R больше не обнаруживался, но P127S преобладали. Домен обратной транскриптазы не изменялся.

Нуклеотид и выведенные аминокислотные (АА) последовательности цепи HBsAg мутантов HBV P127S и Q129R и последовательности А-консенсуса A-генотипа D-типа дикого типа HBsAg, полученные из номеров доступа GenBank AY721605, M23138 и X02496. Последовательности «a» детерминанта (AA 121-149) находятся внутри большого прямоугольника, а мутации выделяются малыми прямоугольниками

Продукты крови для OLT и 5 единиц РБК в сентябре 2009 года были доставлены из центров донорства крови, которые показывают все пожертвования для HBsAg и с 2 июля 2007 года для ДНК HBV. Этот скрининг проводится при каждом отдельном пожертвовании без объединения. Следственное расследование показало, что все пять доноров для 5 единиц РБК были отрицательными против HBc при их последнем пожертвовании в 2010 или 2011 годах. У двух из пяти доноров были анти-HB более 500 единиц IU / L и три из пяти были анти-HBs (таблица S1, доступная как вспомогательная информация в онлайн-версии этой статьи).

Мы сообщаем о реактивации HBV с мутантным вирусом HBsAg после трансплантации органа из анти-HBs- и анти-HBc-положительного донора. Исходя из результатов исследований обратного обзора, крайне маловероятно, что продукты крови, которые были введены во время и после OLT, были источником инфекции HBV. Учитывая временной ход инфекции, передача через другие источники до OLT также очень маловероятна. Кроме того, инфекция HBV, наложенная на конечную стадию алкогольной болезни печени, привела бы к серьезному ухудшению состояния нашего пациента перед OLT. Поэтому наиболее вероятным источником инфекции HBV у нашего реципиента является инфицированный трансплантат анти-HBc-положительного донора.

Из-за уровня анти-HB более 10 МЕ / л и положительного анти-HAV (август 2006 г.) пациент ошибочно считался иммунным к HBV и HAV. Статус (серологический) вакцинации не был рассмотрен при первом посещении центра трансплантации (март 2007 г.), или статус был переоценен, когда пациент ожидал трансплантации (июнь 2007 г.), что противоречит руководящим принципам.5 В результате было установлено, что этот пациент с опасным для жизни хроническим заболеванием печени (CLD) не был вакцинирован против HAV и HBV, хотя в ретроспективе он не был иммунным и не получал профилактику HBV после OLT.

Врачи должны знать об этой ловушке. Количество, происхождение и специфичность соответствующих антител следует оценивать у всех кандидатов на трансплантацию. Не только профилактические или терапевтические препараты иммуноглобулина, но также FFP и плазмосодержащие продукты, такие как концентраты RBC или тромбоцитов, могут приводить к вводящим в заблуждение серологическим результатам у реципиента. В отличие от активного иммунитета, пассивно приобретенные антитела медленно исчезают. Следовательно, антитела следует анализировать повторно, и результаты следует интерпретировать вместе с историей переливания пациента, чтобы гарантировать, что они сохраняются и представляют собой истинный активный иммунитет. Другие ловушки в серологии включают в себя кросс-реагирующие антитела, неспецифические реакции и поликлональную стимуляцию В-клеток, которые могут имитировать специфически индуцированные антитела. Поэтому результаты должны быть проверены вторым методом. В идеальном случае статус пациента следует оценивать задолго до трансплантации, чтобы вакцинировать пациентов с невирусным CLD.

На сегодняшний день нет стандартизированного режима профилактики ВГВ в условиях трансплантации. Гепатит A или B у пациентов с CLD и у взрослых в возрасте 40 лет и более связан с более тяжелым клиническим течением и более высокой смертностью6. Рекомендации рекомендуют вакцинировать пациентов с CLD и кандидатов для OLT против HAV, HBV и других предотвращающих вакцинацию агентов как можно раньше.5,7,8 Вакцинация против HBV и HAV менее эффективна у пациентов с прогрессирующим заболеванием и после трансплантации.6,9 Последовательные анти-HB следует оценивать до и после трансплантации, чтобы распознавать гипо- и неответчиков, и, если необходимо, вакцинировать многократно и с более высокими дозами.9 Защитные титры анти-HBs более 100 МЕ / л необходимы для сведения к минимуму прорывных инфекций и появления выходных мутантов.1,10

Оптимальная противовирусная профилактика после ОЛТ у реципиентов прививок от анти-HBc-положительных доноров является предметом дебатов.11 Рекомендуется раннее лечение ламивудином до появления ДНК HBV в сыворотке.12 Опыт в нашем случае заключается в том, что лечение не может быть когда трансплантат уже сильно инфицирован после реактивации.

Во время и после трансплантации пациент получал FFP у отдельных швейцарских доноров. Содержание анти-HBs в FFP неизвестно, но появление анти-HB после OLT показало, что по крайней мере один из доноров был положительным на анти-HB. Поскольку анти-HBc не был передан FFP на обнаруживаемых уровнях, вероятно, что анти-HBs в FFP были вызваны вакцинацией. Сообщалось, что распространенность анти-HBc среди населения швейцарского донора составляет менее 2% .13 Пассивно приобретенные анти-HB, вероятно, могли отсрочить реактивацию до 9 месяцев после трансплантации, но не смогли предотвратить ее, поскольку они исчезли. Наши данные свидетельствуют о том, что в таких случаях как анти-HB, так и HBsAg следует контролировать в течение как минимум 1 года после трансплантации. Более того, анти-HBs, возможно, предпочли выбор мутантов HBsAg. Поэтому очень сомнительно, что один иммуноглобулин гепатита В мог предотвратить повторное оживление в долгосрочной перспективе. Мутанты в позициях 127 (например, P127S) и 129 были описаны в контексте выхода из иммуноглобулина против гепатита B и анти-HB, индуцированного диким типом и вакциной, Q129R только в случае выхода из последнего.14,15 Альтернативно, один или оба мутанта, возможно, уже были выбраны иммунной системой донора до трансплантации; анти-HBs хорошо обнаруживался у донора. Вероятно, первый мутант (Q129R) был передан с трансплантатом, и анти-HBs из FFP, возможно, предпочли его выбор на некоторое время. С уменьшением анти-HBs появился вариант возможного оплодотворения (P127S). В HBV дикого типа генотипа D могут возникать как 127P, так и T. 127S функционально подобен 127T, но все еще может вызывать измененную антигенность HBs, благоприятствующую побегу с низкого уровня анти-HB.

Этот случай также демонстрирует, что очень важно распознать оккультную инфекцию HBV у донора печени. После контакта с HBV анти-HBc обычно сохраняется независимо от продолжающегося гепатита или разрешения.16 Анти-HBc может быть полезен для определения риска реактивации HBV в печени донора. К сожалению, около 15% пациентов с оккультной ДНК HBV в печени не имеют анти-HBc.16 Анти-HBs только маркер для вакцинации в прошлом, для пассивно приобретенных антител17 или редко признак разрешенной или оккультной инфекции HBV. 1,18

HBcAg является наиболее иммуногенным компонентом HBV 19, но иногда он не индуцирует анти-HBc, как у нашего пациента. В основе профиля отрицательной HBc-отрицательной инфекции HBV лежат следующие механизмы: 1) исследования, проведенные в модели woodchuck, показали, что инфекция с очень низкими дозами может привести к первичным оккультным инфекциям, которые приводят к опосредованной Т-клеткам защите, но не обнаруживают образования антител .20 Хотя количество HBV, возможно, было низким, этот механизм, вероятно, отсутствует здесь, потому что нет разрешения инфекции и нет намека на защитный иммунитет Т-клеток у реципиента. 2) Мутации в гене preore-core могут приводить к синтезу усеченного HBcAg, который не индуцирует анти-HBc или индуцирует его только на низком уровне, но эти мутации являются редкостью 19,21 и отсутствовали у нашего пациента. 3) Низкочувствительные серологические анализы могут не обнаружить анти-HBc. В сыворотке нашего пациента анти-HBc был явно отрицательным в два разных дня на двух разных платформах (табл. 1, 2/2/2010 и 9/20/2010). 4) Отсутствие продукции против HBc может быть связано с генерализованным дефицитом антител (то есть гипо- или агаммаглобулинемией). Однако у пациента неоднократно наблюдались незаметные фракции гаммаглобулина в электрофорезе сывороточного белка и хорошо обнаруживаемые антитела против вируса Эпштейна-Барра и вируса ветряной оспы. 5) Иммуносупрессия во время приобретения новой инфекции может постоянно нарушать способность развивать иммунитет к этому новому агенту. Неспособность продуцировать анти-HBc после новых инфекций HBV в основном была описана у пациентов с ослабленным иммунитетом, то есть при инфекции вируса иммунодефицита человека, в контексте трансплантации, 19,21 и после терапии иммунодепрессантами. Эффект иммуносупрессии, по-видимому, действовал сильнее на HBV, чем на других патогенах у реципиента, поскольку он смог разработать антитела к первичной цитомегаловирусной инфекции, связанной с трансплантацией (неопубликованные данные). 6) Теоретически анти-HBc может быть продуцирован, но связан избытком свободного HBcAg. Однако предыдущая работа22 показала, что хронически инфицированные HBV пациенты с высокой виремией и без анти-HBc не имели свободного HBcAg в сыворотке.

Клиническое течение реактивированной HBV-инфекции в трансплантате было неожиданно мягким, несмотря на очень сильную репликацию. Реинфекция HBV первоначально HBV-негативного трансплантата у реципиента, инфицированного HBV, часто вызывает быстрое ухудшение состояния печени. Такие реципиенты испытывали сильный иммунопатогенез перед трансплантацией и, очевидно, сохраняли достаточное количество клеток цитотоксической памяти, чтобы сохранить потенциал для иммунопатогенеза при повторной инфекции. Очевидно, что отсутствие какой-либо активной иммунной реакции против антигенов HBV у пациента, описанного здесь, благоприятствует доброкачественному курсу.

Ввиду отсутствия обнаруживаемого повреждения печени до и во время терапии энтекавиром можно было спросить, нужна ли эта терапия. Он был только частично успешным и оставляет виремию при относительно высоких уровнях приблизительно 5000 МЕ / мл. Уже очень высокая концентрация HBsAg в сыворотке значительно увеличилась во время терапии. Это говорит о том, что HBV продолжает распространяться в печени. Противовирусное лечение блокирует обратную транскрипцию, созревание генома и, таким образом, генерирует новую cccDNA, но не может уменьшить производство вирусных антигенов. Большое количество HBsAg предполагает, что в печени содержится очень высокая нагрузка cccDNA, которая полностью выражена на уровне транскрипции и трансляции. Ограниченный эффект антивирусной терапии, очевидно, является следствием очень высокой продуцирования прегеном РНК, ДНК-полимеразы и незрелых частиц ядра, что в конечном итоге приводит к относительно большому количеству секретируемых и инфекционных частиц HBV. В настоящее время единственным признанным преимуществом энтекавира в этом случае является снижение инфекционности крови до уровней, не опасных для нормального домашнего контакта.

Мы убеждены, что переходные анти-HAV в 2006 году и анти-HB в 2006 и 2009 годах были пассивно переданы FFP: анти-HAV и анти-HB отсутствовали в 2001 году и незадолго до трансплантации. Содержание антител в FFP в 2006 году было высоким: анти-HAV и анти-HB были сразу обнаружены после введения FFP в 2006 и 2009 годах, после чего анти-HBs постепенно снижались. Anti-HB больше не обнаруживаются с января 2010 года. Удивительно, но после трансплантации анти-HAVG не снижался (таблица 1). Нет доказательств для пациента, имеющего HAV-инфекцию незадолго до или после трансплантации. Причина стойкого анти-HAV не ясна; одна гипотеза может заключаться в том, что антитела поступают из приемного иммунитета, обеспечиваемого В-клетками, присутствующими в трансплантате. Передача адаптивного иммунитета была описана для анти-HBs-положительных доноров печени. При своевременной антивирусной терапии HBV после трансплантации возможно, что гуморальный иммунитет донора HBV мог быть установлен у реципиента, и позже он мог бы контролировать HBV.12.

Таким образом, гуморальный иммунитет против микробных агентов следует интерпретировать с осторожностью после введения FFP или продуктов крови. Для обеспечения активного иммунитета уровни защитных антител следует оценивать повторно с течением времени. Пациенты с CLD должны быть иммунизированы досрочно с предотвратимыми заболеваниями. Ранняя профилактика должна быть дана, если трансплантат печени может содержать оккультный HBV. Anti-HBc не является надежным маркером скрининга для продолжающейся инфекции HBV у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Ulrike Wend амплифицировали, клонировали и секвенировали геном HBV, а Fabian Faupel оценивали HBsAg (Институт медицинской вирусологии, Гиссен, Германия). Urs Nydegger (Octapharma, Lachen, Switzerland) предоставил содержание анти-HB и анти-HAV в Octaplas. Луиджи Терраччиано (Институт патологии, Базель, Швейцария) провел иммуноокрашивание и ДНК-полимеразу Gieri Cathomas (Институт патологии, Liestal, Швейцария) на биопсии печени, встроенной в парафин. Андреас Бустер (Центр переливания крови, Швейцарский Красный Крест, Базель, Швейцария) провел исследование крови доноров. Франциска Сутер-Риникер (Институт инфекционных заболеваний, Берн, Швейцария) предоставила донорскую анти-ГАВГ и анти-HAVM. Техническая помощь оказала Анжелика Гешке (Отдел клинической химии, Университетская больница Базель, Швейцария). Институт Роберта Коха (Берлин, Германия) выделил финансовую поддержку WHG для характеристики HBV в необычных случаях.

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, относящегося к рукописи, представленной TRANSFUSION.

иммуноглобулина G к вирусу гепатита A

иммуноглобулина М вирусу гепатита А

ковалентно замкнутая кольцевая ДНК

хроническая болезнь печени

ортотопическая трансплантация печени

Дополнительную вспомогательную информацию можно найти в онлайн-версии этой статьи:

Фиг. Двумерная модель, показывающая мутации P127S и Q129R в петле HBsAg.

Таблица S1. Статус HBV из 5 доноров для 5 единиц РБК, которые были переданы нашему реципиенту трансплантации печени в сентябре 2009 года.

Обратите внимание: Wiley-Blackwell не несет ответственности за содержание или функциональность любых вспомогательных материалов, предоставленных авторами. Любые запросы (кроме недостающих материалов) должны быть направлены соответствующему автору для статьи.



Источник: rupubmed.com


Добавить комментарий