Болезни сфинктера одди

Болезни сфинктера одди

Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction ) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения от 1999 года («Римские критерии II») [1] , термин «дисфункция сфинктера Одди» рекомендуется использовать вместо терминов «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и других.

Сфинктер Одди — мышечный клапан, располагающийся в большом дуоденальном сосочке (синоним фатеров сосочек) двенадцатиперстной кишки, управляющий поступлением жёлчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и препятствующий попаданию содержимого кишки в общий жёлчный и панкреатический (вирсунгов) протоки.

Содержание статьи:

Содержание

Спазм сфинктера Одди [ править | править код ]

Спазм сфинктера Одди
МКБ-10 K 83.4 83.4
МКБ-9 576.5 576.5
DiseasesDB 12297
MeSH D046628

Спазм сфи́нктера О́дди (англ. spasm of sphincter of Oddi ) — заболевание сфинктера Одди, классифицированное МКБ-10 с кодом K 83.4 83.4 . Римским консенсусом 1999 года отнесён к дисфункциям сфинктера Одди.

Постхолецистэктомический синдром [ править | править код ]

Постхолецистэктомический синдром
МКБ-10 K 91.5 91.5
МКБ-9 576.0 576.0
DiseasesDB 12297
MeSH D046628

По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ. postcholecystectomy syndrome ) — дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Встречается примерно у 40 % больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней жёлчного пузыря. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.). Классифицирован МКБ-10 с кодом K 91.5 91.5 . Римским консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.

Клиническая картина [ править | править код ]

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приёмом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2—3 часов после приёма пищи.

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45 % больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60 % — функциональные.

Классификация [ править | править код ]

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

  • наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут ;
  • расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
  • 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы, по крайней мере, при двукратных исследованиях печёночных ферментов.

2. Билиарный тип II, включает:

  • типичные приступы болей билиарного типа;
  • соответствие одному или двум другими критериями I типа.

50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Диагностические тесты [ править | править код ]

Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]

Неинвазивные [ править | править код ]

  • Ультразвуковое исследование для определения диаметра общего жёлчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия. Количественная сцинтиграфия печени и желчных путей позволяет определить степень поглощения изотопа печенью и его выведение с желчью. При дисфункции сфинктера Одди поглощение и выведение изотопа могут замедляться.

Инвазивные [ править | править код ]

  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. ЭРПХГ помогает исключить другие заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, определить диаметр протоков, скорость их опорожнения.
  • Манометрия сфинктера Одди («золотой стандарт» при диагностике дисфункций сфинктера Одди).

Лечение [ править | править код ]

При лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов. При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание. Для купирования приступа острой боли используют нитроглицерин или холиноблокаторы. Для предупреждения приступов препаратом первого выбора является курсовой и ситуативный приём миотропных спазмолитиков различных групп (дротаверина гидрохлорид, альверин, мебеверин, нифедипин и др.). В ряде случаев рекомендуется эндоскопическая сфинктеротомия. [2] .

Папиллосфинктеротомия [ править | править код ]

Папиллосфинктеротомия (иногда называется сфинктеротомия) — хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка. Применяется также при удалении камней из жёлчных протоков.

В настоящее время выполняется эндоскопическим способом и, в таком случае, носит название эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Обычно производится одновременно с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

Мало кто знает, что за орган сфинктер Одди, и что в организме есть такая система. Его предназначение регулировать бесперебойный ход желчи от печени к желчному тракту и двенадцатиперстной кишке, а также регулировать желудочный сок и различные химические вещества для пищеварения. А еще контролировать работу желчного пузыря и осуществлять ток панкреатического секрета.

Изменение сфинктера Одди приводит к сбою в деятельности желудочно-кишечного тракта. В таком состоянии отмечают следующие симптомы:

  • периодическая острая боль в верхней части брюшины;
  • кратковременное ощущение горечи во рту, связанное с увеличением уровня печеночных ферментов;
  • расширение общего желчного протока;
  • увеличение количества панкреатических ферментов;
  • иногда проявляются вспышки панкреатита.

Сфинктер Одди: его роль в организме

Существует три основных отдела сфинктера:

  1. Сегмент общего желчного протока.
  2. Сегмент протока поджелудочной железы.
  3. Ампула, окружающая канал слияния желчного протока и протока поджелудочной железы.

Для чего нужен сфинктер Одди?

  1. Контроль хода желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
  2. Не допускает развитие заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный или панкреатический протоки.
  3. Гарантирует накопление в желчном пузыре печеночной желчи.

Нарушение работы Одди

С отклонением от правильной работы сфинктера Одди ухудшается проходимость протоков.

Дисфункция сфинктера Одди проявляется в:

  • структурных или органических нарушениях;
  • функциональным нарушением (а именно нарушение двигательной активности).

Причины образования дисфункции сфинктера Одди:

  1. Недомогания на фоне спазма сфинктера. Спровоцировать такие отклонения могут маленькие камни, двигающиеся по мочеполовой системе или периодические рецидивы панкреатита.
  2. При нарушении ритма и числа сокращений сфинктера.

Распознать одну группу от другой достаточно сложно. Клинические проявления очень схожи.

В группу риска входят лица подвергшиеся холецистэктомии. Это, как правило, женщины от 35 до 60 лет. Перенеся это недомогание у них отмечают гипертонус, недостаточность сфинктера Одди и постоянное течение желчи в двенадцатиперстную кишку. Иногда сфинктер переходит в спазмированное состояние. При хирургическом изъятии желчного пузыря значительно повышается давление желчного протока, для такого состояния характерны частые боли.

Механизм образования

Если в организме произошёл спазм сфинктера Одди, в кишечник начинает забрасываться избыточное количество желчи, тем самым нарушая процессы пищеварения. В результате увеличенного заброса желчи у человека отмечают следующие изменения:

  • циркуляция желчных кислот нарушается;
  • нарушается работа пищеварительной системы и процессы всасывания жиров;
  • изменяется микрофлора тонкой кишки.

Сфинктер не может поддерживать свою работоспособность на необходимом уровне при возросшем давления или при удаленном желчном пузыре.

Проблемы с нарушением циркулировали желчи могут спровоцировать:

  1. резкие скачки гормонов;
  2. тяжелые стрессы;
  3. сахарный диабет любого типа;
  4. болезни печени, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;
  5. операции, затрагивающие желудок или желчные пути..

Основные симптомы

Признак недостаточности системы:

  • болевые ощущения могут длиться до получаса, сменяясь периодами покоя;
  • тяжесть и боль в верхней части желудка;
  • затрудненное пищеварение;
  • в течение года болевые приступы проявляются как многократно так и только в единичном случае;
  • болевые приступы нестерпимы и нарушают возможность полноценно заниматься привычными делами;
  • нет логичных объяснений возникающим болевым приступам, всевозможные диагнозы исключены;
  • изменения показателей в анализе.

Симптомы у детей дополняет лихорадка и кожные реакции.

  • у большинства пациентов выявляют дисфункцию желчного сегмента сфинктера Одди;
  • меньшая часть подвержена дисфункции панкреатического сегмента сфинктера.

По типу нарушений заболевание делят на группы:

  1. Тип 1 Билиарный. Симптомы:
  • частые приступы желчных колик;
  • увеличение ширины желчного протока;
  • низкая скорость выведения контрастного вещества при стационарных исследованиях;
  • отклонение показателей печеночных ферментов.

Основная причина образования дисфункции сфинктера Одди по билирному типу — стеноз сфинктера.

  1. Тип 2 Билиарный. Симптомы:
  • приступы желчных болей;
  • один или несколько симптомов нарушений билиарного типа 1.

У большинства обратившихся, отмечается дисфункция сфинктера Одди.

  1. Тип 3 Билиарный.

Из симптомов проявляется только приступ боли. Дисфункция сфинктера в такой ситуации возникает, только если выявлено функциональное расстройство.

  1. Панкреатический тип дисфункции. Симптомы:
  • эпистрагальная боль, отдающая в спину;
  • высокие показатели сывороточной амилазы и липазы.

Иногда возникает смешанный тип, когда пациент описывает признаки характерные как для билиарного так и для панкриотического типа. В таком случае со стороны врачей необходим еще более тщательный и детальный анализ клинической картины.

Диагностика

  1. Клинические исследования – не дают полной достоверной картины и недостаточны для постановки точного диагноза.
  2. Лабораторные исследования – дают достоверную информацию только сразу после болевого синдрома или после него.
  3. Не инвазивные тесты – использование УЗИ для определения размера желчного или панкреатического протока.
  4. Гепатобилиарная сцинтиграфия – определяет, за сколько изотоп с желчью проходит от печени до двенадцатиперстной кишки.
  5. Инвазивные методы — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – позволяет отклонить другие диагнозы.

Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди признается самым точным приемом – с помощью катетера измеряется давление сфинктера. По полученным показателям складывается точная клиническая картина.

Методы лечения

Существует два основных типа приемов лечения заболевания.

I тип. Неинвазивное лечение.

  1. Диета – применима при любом виде лечения, полностью запрещены к употреблению продукты нездорового питания. Рекомендуется увеличивать потребление грубоволокнистой пищи.
  2. Назначаются спазмолитики.
  3. Нитраты – основные средства нитроглицерин и нитросорбид, первое средство выступает в роли обезболивающего, второй препарат назначают для курсового приема.
  4. Антихолинергические средства – снимают мышечные спазмы.
  5. Лечение блокаторами медленных кальциевых каналов – способствует релаксации гладкой мускулатуры, но применяется не часто.
  6. Миотропные спазмолитики — снимают тонус и снижают подвижность гладкой мускулатуры. Самый распространенный препарат мебеверин. Так же распространено применение средства гимекромон (Одестон).

II тип. Инвазивное лечение.

Такие методы предназначены для исследования пациентов с более яркой симптоматикой.

  1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Методом исключения отклоняются предположения о других болезнях поджелудочной железы и желчных путей со схожими симптомами. Например, холангит – воспалительные процессы в желчных протоках в связи с застоем и не прохождением желчи.
  2. Эндоскопическая манометрия. Метод считается самым достоверным. Диагноз ставиться при измерении давления сфинктера и его двигательная активность. О дисфункции сфинктера можно говорить когда:
  • давление в просвете сфинктера повышено;
  • амплитуда и число сокращений увеличено;
  • количество ретроградных сокращений повышено;
  • получена парадоксальная реакция на введение аналогов холецистокинина.

Необходимо такое исследование пациентам с дисфункцией по первому билиарному типу.

  1. Эндоскопическая баллонная дилатация – заключается в установке катетеров на определённое время, но на практике такой метод используется не часто, его эффективность и целесообразность не установлена.
  2. Инъекция ботулинистического токсина в дуоденальный сосок – методика новая, введенное вещество работает в организме несколько месяцев, после эффективность постепенно снижается и вещество полностью выводиться, но исследования говорят о действенности этого метода.

Разнообразие методов, их усовершенствование и применение новых технологий позволяет современно ставить точный диагноз и вылечивать пациентов.

Спазм сфинктера Одди – дисфункция данного сфинктера по гиперкинетическому типу, сопровождающаяся нарушением моторики его структур и оттока желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Основной признак заболевания — рецидивирующие абдоминальные боли, сопровождающиеся диспепсическими явлениями. Информативными методами диагностики являются УЗИ желчевыводящих путей, манометрия сфинктера Одди, динамическая гепатобилисцинтиграфия, ЭРХПГ. В большинстве случаев проводится медикаментозное лечение, которое направлено на купирование боли и устранение спазма. При неэффективности — лечение хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Спазм сфинктера Одди – довольно распространенное в гастроэнтерологии состояние, чаще встречающееся у женщин. Точные статистические данные по этой нозологии отсутствуют, но известно, что среди пациентов, перенесших эффективную холецистэктомию, рецидивирующие абдоминальные боли и диспепсические нарушения, связанные с дисфункцией сфинктеров, сохраняются в 15% случаев. Работа сфинктера Одди обеспечивает скоординированную деятельность всего билиарного аппарата. При сокращении желчного пузыря происходит расслабление мышц сфинктера, и наоборот. Это обеспечивает своевременное поступление ферментов в просвет дуоденума. Изменение синхронной работы сфинктерного аппарата приводит к нарушению оттока желчи, болевому синдрому и диспепсии.

Причины спазма сфинктера Одди

Спазм сфинктера Одди является приобретенным патологическим состоянием, основная причина которого – мышечная дискинезия. По клиническим проявлениям спазм сфинктера Одди напоминает его стеноз, вызванный структурными нарушениями, и часто эти изменения сочетаются. Гипертонус сфинктера обусловлен спазмом мышечных волокон его структур (сфинктеров, окружающих дистальную часть холедоха, панкреатический проток и ампулу канала в области слияния этих протоков). Вследствие этого повышается давление в протоковой системе желчных путей и поджелудочной железы.

Не установлены конкретные причины, вызывающие продолжительный спазм сфинктера Одди; к вероятным факторам относят воспаление большого дуоденального сосочка и дуоденит. Предрасполагает к развитию данной патологии женский пол, возраст 30-50 лет, астеническое телосложение, эмоциональная лабильность, дефицит массы тела.

Симптомы спазма сфинктера Одди

Клиническим проявлением спазма сфинктера Одди являются рецидивирующие боли, локализованные в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующие в спину или область лопатки. Длительность болевого приступа обычно составляет тридцать минут и более, интенсивность может быть значительной, приносящей пациенту страдания. Боль не купируется приемом антацидов, сменой положения тела. Болевой синдром сочетается с диспепсическими явлениями: тошнотой, рвотой.

Характерны частые, но не ежедневные рецидивы, непереносимость жирной пищи. Для спазма сфинктера Одди типично развитие эпизода болей в ночное время, что является критерием исключения данной патологии из ряда других заболеваний с дисфункцией билиарного тракта, а также отсутствие гипертермии во время болевого приступа. Связь болей с приемом пищи у каждого пациента индивидуальная. Чаще приступы возникают через два-три часа после еды. Обычно пациент знает, какая именно пища провоцирует эпизод (острая, жирная).

У многих пациентов с подозрением на спазм сфинктера Одди в анамнезе имеется выполненная холецистэктомия. После хирургического вмешательства обычно выраженность болей в правом подреберье уменьшается, но через некоторое время приступы возобновляются. При этом характер болевого синдрома практически такой же, как и до операции. Чаще всего рецидивы возникают спустя три-пять лет после вмешательства. В ряде случаев сразу после операции боль значительно усиливается; это связывают с удалением резервуара для желчи.

Диагностика спазма сфинктера Одди

Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить у пациента спазм сфинктера Одди по наличию типичных коликообразных болевых приступов при отсутствии холедохолитиаза, стриктур желчного протока, а также негепатобилиарных заболеваний со сходной симптоматикой.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований являются повышение активности билирубина, трансаминаз, амилазы в период приступа. В общем анализе крови отсутствуют признаки воспаления. Анализ мочи без изменений. Характерно различие результатов лабораторных исследований во время эпизода спазма и вне его.

Высокой информативностью обладает УЗИ печени и желчевыводящих путей. Данный метод исследования позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от гиперкинетический дискинезии желчного пузыря и других заболеваний. В ходе исследования определяется диаметр холедоха до и после провокационных тестов. Также проводится манометрия сфинктера, при этом критерием диагностики является повышение давления выше 40 мм рт. ст. Также в ходе манометрии определяются высокочастотные фазовые сокращения сфинктера, нарушенный ответ на холецистокининовую стимуляцию, ошибочные ретроградные сокращения.

Альтернативой манометрии сфинктера является динамическая гепатобилисцинтиграфия с холецистокининовой пробой. Результаты данного метода исследования в 100% случаев коррелируют с полученными при манометрии результатами, при этом отсутствуют характерные для инвазивной диагностики побочные эффекты. Для исключения стриктур сфинктера, панкреатита, оставшихся в холедохе после холецистэктомии конкрементов, а также для получения желчи выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Дифференциальная диагностика также проводится с некалькулезным холециститом, стенозом желчного или панкреатического протока, опухолевым процессом. При диагностике данной патологии следует учитывать, что спазм сфинктера Одди очень часто сочетается с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, опорожнения желудка и синдромом раздраженной кишки.

Лечение спазма сфинктера Одди

Терапия данной патологии проводится в амбулаторных условиях, но иногда при выраженной интенсивности болевого синдрома пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для исключения катастроф в брюшной полости и проведения диагностики. Основными направлениями лечения спазма сфинктера Одди являются расслабление его мускулатуры, купирование боли, нормализация оттока желчи и панкреатического сока. Диетотерапия заключается в исключении жирных и острых продуктов, специй, чеснока и лука. Важна нормализация массы тела, а также отказ от курения.

Для устранения спазма сфинктера Одди назначаются нитраты, антихолинергические препараты (метоциния йодид), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Ввиду того, что данные лекарственные средства обладают побочными эффектами, а также кардиоваскулярным действием, целесообразно их комплексное применение в режиме малых доз. Также используются спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин); достаточной селективностью в отношении сфинктера Одди обладает мебеверин. С целью устранения спазма, достижения желчегонного эффекта, уменьшения билиарной недостаточности назначается гимекромон.

При отсутствии должного результата от консервативного лечения, частых рецидивах болевого синдрома и панкреатитов проводится хирургическое лечение: эндоскопическая сфинктеротомия, временная баллонная дилатация, временное стентирование протоков. Как альтернативный метод применяется ведение в сфинктер ботулотоксина.

Прогноз и профилактика спазма сфинктера Одди

Прогноз при спазме сфинктера Одди благоприятный. В большинстве случаев адекватная длительная консервативная терапия позволяет добиться устойчивого клинического улучшения, при его отсутствии удовлетворительным эффектом обладает сфинктеротомия. Специфической профилактики спазма сфинктера Одди нет. Целесообразно рациональное питание, поддержание оптимальной массы тела, своевременное лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта.



Источник: shokomania.ru


Добавить комментарий