Гепатит национальные рекомендации

Гепатит национальные рекомендации

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

 

 

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

  • Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени более 6 месяцев, в основе которого поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее изменениями печеночной ткани.

1.2 Этиология и патогенез

ВГС из семейства Flaviviridae, род Hepacivirus.

ВГС:

  • РНК-содержащий
  • высокая генетическая вариабельность
  • особенно быстрая замещаемость нуклеотидов
  • 7 генотипов на 30% различаются последовательностями нуклеотидов
  • множество субтипов, на 20% различающихся последовательностями
  • в РФ распространены генотипы 1, 3, 2 (по частоте убывания),
  • в РФ подтипы 1в чаще 1а, что аналогично европейской популяции, и За
  • не встречаются в популяции РФ генотипы 4 – 6
  • для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а.

 

Характеристики ВГС:

  • сравнительно невысокая устойчивость к факторам окружающей среды
  • устойчив к нагреванию до 50°С
  • полная инактивация при 60°С через 30 минут, при 100°С через 2 минуты
  • чувствителен к УФО
  • чувствителен к растворителям липидов.

 

Ведущий патогенетический механизм — нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами.

Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция.

Механизм персистирования ВГС-инфекции:

  • мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, наиболее выраженная у 1 генотипа;
  • возможность внепеченочной репликации в циркулирующих макрофагах – моноцитах.

 

Переходу в хронический процесс способствуют аутоиммунные реакции с образованием печень-почки-микросомальных антител I типа — маркера аутоиммунного гепатита II.

Иммуногенетические факторы развитии ВГС-инфекции:

  • гетерозиготность по гену гемохроматоза;
  • при фенотипе PiMZ дефицит альфа l-антитрипсина коррелирует со степенью фиброза.

 

Влияющие на исход и течение ВГС-инфекции факторы:

  • возраст в момент инфицирования
  • злоупотребление алкоголем
  • коинфекция гепатотропными вирусами
  • нарушения липидного обмена и др.
  • коинфекция с ВИЧ.

 

1.3 Эпидемиология

Источник — инфицированные ВГС, не исключая инкубационный период.

Механизм заражения – парентеральный:

  • кровью и её компонентами,
  • другие биологические жидкости человека.

 

Пути передачи: искусственные и естественные.

Передача инфекции от матери ребенку:

  • низкая вероятность передачи новорожденному, зависит от уровня вирусной нагрузки;
  • во время беременности и родов риск 1 – 5%;
  • при грудном вскармливании не описано.

 

Половой путь передачи:

  • гомосексуалисты-мужчины заражаются в 95 – 99% случаев;
  • гетеросексуальные пары – менее 10%.

 

Заболеваемость ХВГС на 100 тыс. населения:

  • 12,9 в 1999 г.,
  • 39,1 в 2012 г.,
  • 32,3 в 2013г.,
  • 39,9 в 2014г.,
  • 38,0 в 2015г.

 

Наиболее неблагополучные территории в 2015г.:

  • Санкт-Петербург заболеваемость 94,4 на 100 тыс. населения,
  • Сахалинская область — 91,0,
  • Москва — 78,9.

 

Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г.:

  • Чеченская республика 0,97 на 100 тыс. населения,
  • Севастополь 3,86.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

B18.2 – Хронический вирусный гепатит С

 

1.5 Классификация

1.5.1 По фазам инфекционного процесса:

  • репликативная;
  • не репликативная.

 

1.5.2 По стадиям:

  • 0 – без фиброза;
  • 1 – слабовыраженный фиброз;
  • 2 – умеренный фиброз;
  • 3 – выраженный фиброз;
  • 4 – цирроз печени.

 

1.5.3 По активности цитолитического синдрома:

  • без цитолитической активности;
  • низкая;
  • умеренная;
  • высокая.

1.5.4 По наличию осложнений:

  • без осложнений;
  • с осложнениями.

2. Диагностика

Скрининговое обследование на ВГС:

  • Беременные в I и III триместрах;
  • Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении);
  • Персонал медицинских организаций при приеме на работу и далее 1 раз в год;
  • Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении);
  • Всех за 30 дней до планового хирургического вмешательства, химиотерапии;
  • Хронические больные;
  • Пациенты наркологических и КВД (исключая больных дерматомикозами и чесоткой) при постановке на учет и далее 1 раза в год;
  • Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием;
  • Контактные лица;
  • Группы риска по заражению ВГС;
  • Заключенные при поступлении в учреждение;
  • Доноры;
  • Дети, рожденные инфицированной матерью;
  • Больные с иммунодефицитом;
  • Имеющие заболевание печени неясной этиологии.

 

2.1 Жалобы и анамнез

Обратить внимание:

  • вирусные гепатиты в семье;
  • перенесенная пациентом или ближайшим родственником ВГС-инфекция;
  • периодически желтуха и/или потемнение мочи, увеличение живота, отеки, спонтанные кровотечения и/или кровоизлияния.

 

2.2 Физикальное обследование

При постановке диагноза, перед стартом и во время ПВТ, диспансерном наблюдении:

Общий осмотр:

  • желтушное окрашивание кожи и слизистых,
  • измерения роста,
  • измерение массы тела,
  • пальпация живота с определением размеров и консистенции печени и селезенки,
  • аускультация легких,
  • определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром).

 

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • общий анализ мочи;
  • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
  • протеинограмма;
  • ПТИ;
  • ВГС IgG (при положительном — антитела к core, NS3, NS4, NS5);
  • антитела к антигенам ВГС;
  • РНК ВГС (качественный тест);
  • РНК ВГС (количественный тест) – при положительном качественном тесте и планируемой ПВТ;
  • генотип ВГС (при планируемой ПВТ);
  • уровень АФП при выраженном фиброзе печени.

 

На этапе обследования перед стартом противовирусной терапии дополнительно:

  • антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек;
  • антинуклеарные антитела;
  • полиморфизм гена IL28B;
  • показатели функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин).

 

На этапе обследования во время ПВТ:

После 2 недель ПВТ:

  • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулы;
  • БАК: общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, альбумин;
  • ПТИ.

 

После 4 недель ПВТ и далее каждые 4 недели:

  • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • общий анализ мочи;
  • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин;
  • протеинограмма (при циррозе печени);
  • ПТИ;
  • при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

 

При лечении интерферонами каждые 12 недель:

  • антинуклеарные антитела;
  • контроль функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин);
  • при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

 

РНК ВГС для контроля эффективности терапии интерфероном:

  • через 4 недели от начала лечения (быстрый вирусологический ответ);
  • через 12 недель от начала лечения (ранний вирусологический ответ);
  • через 24 недели от начала лечения (медленный вирусологический ответ);
  • на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ).

 

РНК ВГС при безинтерфероном режиме необходимо исследовать на момент ее окончания.

 

После завершения ПВТ (устойчивый вирусологический ответ — через 6 месяцев для интерферонсодержащих режимов, через 3 месяца для безинтерфероновых режимов):

  • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • общий анализ мочи;
  • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
  • протеинограмма;
  • ПТИ;
  • РНК ВГС (качественный тест);
  • антинуклеарные антитела;
  • оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин) при интерфероне.

 

На этапе патогенетической терапии:

  • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • общий анализ мочи;
  • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
  • протеинограмма;
  • ПТИ.

 

На этапе диспансерного наблюдения:

2 раза в год:

  • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • общий анализ мочи;
  • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
  • протеинограмма;
  • ПТИ;
  • РНК ВГС (качественный тест);
  • РНК ВГС (количественный тест – при положительном качественном тесте и планируемой ПВТ).

 

1 раз в год определять уровень альфа-фетопротеина.

 

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Пункционная биопсия печени (ПБП) или неинвазивная диагностика фиброза (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр).
  • ФГДС для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода.
  • КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастом при подозрении на очаговое образование печени.

 

На этапе патогенетической терапии:

  • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • ФГДС.

 

На этапе диспансерного наблюдения

  • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 раз в год.
  • Неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр) 1 раз в год.
  • ФГДС1 раз в год.
  • КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастом при подозрении на очаговое образование печени.

 

2.5 Иная диагностика

На этапе обследования перед ПТВ консультации смежных специалистов:

  • эндокринолога,
  • офтальмолога,
  • психиатра,
  • иммунолога при показаниях перед интерфероном.

 

2.6 Дифференциальная диагностика

Первичный склерозирующий холангит 

  • характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки;
  • начинается постепенно;
  • преджелтушный период затянут;
  • кожный зуд;
  • диспепсические расстройства;
  • болевой синдром редко;
  • желтушный период не имеет цикличности;
  • желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще волнообразная;
  • перемежающаяся ахолия;
  • постоянны патологические изменения в порциях желчи;
  • увеличиваются размеры печени, возможно увеличение желчного пузыря;
  • нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ;
  • с первых дней эозинофилия;
  • высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия;
  • повышение альфа-2- и бета-глобулиновых фракций;
  • перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
  • решающее значение лапаротомии с операционной холангиографией.

 

Обтурационная желтуха как осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

  • гастралгический синдром;
  • наиболее часто боль в надчревной области;
  • часто приступообразная боль;
  • диспепсические симптомы;
  • обострение боли на фоне выраженных общетоксических явлений;
  • нередко артралгии, озноб, повышение температуры;
  • кожный зуд, растяжение желчного пузыря;
  • гастродуоденальное кровотечение;
  • рентгенологическая картина ниши с воспалительным валом;
  • низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (АлАТ, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.);
  • повышение ЩФ, характеризующей синдром холестаза.

 

Сепсис:

  • тяжесть течения;
  • нередко с развитием септического шока;
  • наличие очагов инфекции;
  • геморрагический синдром с признаками ДВС;
  • гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.

 

Токсические гепатиты:

  • употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль);
  • профессиональные вредности (окислители на основе азотной кислоты, гидразин и др.);
  • отсутствие проявлений инфекционного процесса.

 

Острый алкогольный гепатит:

  • у страдающих хроническим алкоголизмом;
  • после очередного злоупотребления алкоголем;
  • возможность токсического действия суррогатов алкоголя;
  • чаще отмечается лейкоцитоз;
  • повышение ЩФ;
  • более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов;
  • билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

 

Медикаментозные гепатиты:

  • длительный прием препаратов в высоких дозах;
  • применение противотуберкулезных препаратов;
  • развитие гепатита к концу первого месяца приема препарата;
  • диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога);
  • аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия);
  • отсутствует цикличность развития заболевания;
  • нет типичных изменений крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ);
  • тимоловая проба отрицательна.

3. Лечение

На выбор тактики лечения влияют:

  • клиническая форма болезни;
  • тяжесть заболевания;
  • степень выраженности фиброза печени;
  • молекулярно-генетическая и молекулярно-биологическая характеристика ВГС;
  • возраст больного;
  • наличие и характер осложнений;
  • доступность и возможность лечения.

 

Перед назначением лекарственного препарата необходимо ознакомиться с его аннотацией, поскольку возможны несовпадения с данными КР. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

Показания к началу ПВТ:

  • Всем пациентам с компенсированным заболеванием.
  • Безотлагательное начало при выраженном фиброзе F3 – F4 по шкале METAVIR.
  • При менее тяжелых поражениях индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии.

 

Противопоказания к терапии интерфероном и рибавирином:

  • Декомпенсированный цирроз печени или декомпенсация в анамнезе;
  • Лейкопения (<1,5 х 109/л), тромбоцитопения (9/л), анемия (
  • Тяжелое нарушение функции щитовидной железы без лечения;           
  • Тяжелые психические заболевания;
  • Симптомное течение заболеваний сердца;
  • Активное употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем, предварительное лечение у нарколога.

 

Режимы ПВТ

ПВТ в двойном интерферонсодержащем режиме с рибавирином:

  • ВГС 1 генотипа
  • без лечения
  • без цирроза
  • с предикторами вирусологического ответа.

 

Схема на 48 недель:

  • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно
  • рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема

 

ПВТ в тройном интерферонсодержащем режиме с рибавирином и препаратами прямого противовирусного действия:

  • ВГС 1 генотипа
  • без лечения 
  • без предикторов вирусологического ответа или не ответившие на двойную интерферонсодержащую терапию
  • без цирроза печени.

 

Схема 24 недели (48 недель при неэффективности предшествующего лечения)

пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно на 24 недели
рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема
3-й препарат один из предложенных:

  • симепревир150 мг/сутки (1 капсула) во время еды первые 12 недель
  • нарлапревир 200мг/сутки + ритонавир 100 мг/сутки во время еды 12 недель
  • даклатасвир 60 мг/сутки + асунапревир 200 мг/сутки 24 недели
  • даклатасвир 60 мг/сутки 200 мг/сутки 24 недели
  • софосбувир 400мг/сутки (1 таблетка) во время еды 12 недель

 

ПВТ в безинтерфероновом режиме:

  • ВГС 1 генотипа
  • без лечения или не ответившие на интерферонсодержащие схемы
  • без или с компенсированным циррозом печени.

 

Схемы лечения (выбрать одну из предложенных):

  • дасабувир 500мг/сутки и омбитасвир+паритапревир+ритонавир 12,5 + 75 + 50 мг/сутки внутрь во время еды (ВГС 1а без цирроза + рибавирин 12 нед., с циррозом – 24 нед.; ВГС 1b без цирроза 8 недель без рибавирина, с циррозом– 12 недель без рибавирина);
  • даклатасвир 60 мг/сутки + асунапревир 200 мг/сутки 24 нед (ВГС 1b);
  • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки 12 недель (без цирроза печени);
  • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки 12 нед. (с циррозом);
  • симепревир 150 мг/сутки + софосбувир 400мг/сутки во время еды 12 недель;
  • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки во время еды 24 недели (только при непереносимости пэгинтерферона).

 

ПВТ в интерферонсодержащем или безинтерфероновом режиме:

  • ВГС 2 генотипа
  • без лечения или не ответившие на предшествующую терапию
  • без или с компенсированным циррозом печени.

 

Схемы (выбрать одну из предложенных):

  • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема 24 недели;
  • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки во время еды 12 недель.

 

ПВТ в интерферонсодержащем или безинтерфероновом режиме:

  • ВГС 3 генотипа
  • без лечения или не ответившие на предшествующую терапию
  • без или с компенсированным циррозом печени.

 

Схемы (выбрать одну из предложенных):

  • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема 24 недели;
  • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема и софосбувир 400мг/сутки (1 таблетка) во время еды 12 недель;
  • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки 12 недель (без цирроза печени);
  • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки 12 – 24 недель (с циррозом);
  • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки 24 недель.

 

Не рекомендовано ПВТ пациентам с декомпенсированным заболеванием печени.

 

3.1.2 Патогенетическая терапия

Всем пациентам обязательно проводится базисная терапия:

  • щадящий режим;
  • диета с исключением жареного, копченостей, маринада, тугоплавких жиров (свинина, баранина);
  • категорически запрещается алкоголь в любых видах.

 

Дезинтоксикационная терапия для купирования синдрома интоксикации.

Метаболическая терапия:

  • адеметионин 800–1600 мг/сут в/в струйно 2 недели с переходом на 2–4 таблетки/день;
  • глицирризиновая кислота + фосфолипид 2500 мг в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза/день 10 дней с переходом на 1 – 2 капсулы 3 раза/сутки во время еды;
  • при печеночной энцефалопатии орнитин до 8 ампул/сутки в 1000 мл инфузионного раствора со скоростью 5 г/час.

 

Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза:

  • урсодезоксихолевая кислота 500 мг/сутки (на ночь) внутрь.

 

Антибактериальная терапия при циррозе печени и развитии бактериальных осложнений.

Диуретическая терапия при циррозе печени:

  • спиронолактон 100 – 400мг/сутки (доза подбирается индивидуально);
  • при недостаточном эффекте антагонистов альдостерона дополнительно петлевые диуретики – фуросемид 20 – 40 мг/сутки в начальной дозе.

 

3.1.3 Симптоматическая терапия

При гриппоподобном синдроме на интерфероне назначение жаропонижающих средств.

При гемолитической анемии на фоне рибавирина:

  • снижение дозы до 600 мг/сутки при снижении гемоглобина до 100 г/л;
  • уменьшение на 200 мг при снижении гемоглобина менее 100 г/л;
  • эритропоэтин 50 – 100 МЕ/кг 3 раза/неделю подкожно;
  • эритропоэтин 40 000 МЕ один раз/неделю.

 

При интерферон-индуцированной лейкопении:

  • ступенчатое снижение дозы пэгинтерферона альфа-2а: 180 мкг/неделю – 135 мкг/неделю – 90 мкг/неделю;
  • снижение пэгинтерферона альфа-2b: 1,5 мг/кг/неделю – 1,0 мг/кг/неделю – 0,5 мг/кг/неделю.
  • назначение гранулоцитарного КСФ при нейтрофилах менее 0,5 х 109/л для сохранения высокой дозы интерферона;
  • чаще всего достаточно филграстима 30 мг (30 млн МЕ) 1 раз/неделю, молграмостима 350 мкг 1раз/неделю.

 

При интерферон-индуцированной тромбоцитопении — снижение дозы интерферона.

 

3.2 Хирургическое лечение

При стойких признаках декомпенсации функции печени рекомендуется трансплантация печени.

При варикозном расширении вен пищевода рассматривается возможность эндоскопического лигирования.

4. Реабилитация

4.1 Реабилитация

  • При специальном лечении проводится социально-психологическая поддержка.
  • Комплексные восстановительные мероприятия с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
  • Соблюдение последовательности и преемственности мероприятий, обеспечивающих непрерывность реабилитации и диспансеризации.
  • Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

 

4.2 Диспансерное ведение

Обязательное диспансерное наблюдение врача-инфекциониста.

Наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев с комплексным клинико-лабораторным обследованием и анализом РНК ВГС.

Считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с ДУ пациенты с ВГС IgG и отсутствием РНК ВГС в течение 2 лет при обследовании периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

  • Специфическая профилактика не разработана.
  • Вакцинация против вирусов гепатита А и В.
  • Активное выявление источников инфекции.
  • Профилактика искусственного механизма передачи.
  • Лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Ко-инфекция ВГС/ВИЧ

Течение ХВГС зависит от степени выраженности иммунодефицита.

Высокая вероятность развития тяжелого поражения печени при CD4 менее 200/мкл-1.

Стремительное прогрессирование при СD4 менее 100/ мкл-1.

Прогрессирование поражения печени при повышении концентрации вируса в 2 – 8 раз.

Принципы лечения ХВГС у больных ВИЧ такие же как без ВИЧ.

Меньшая эффективность лечения ХВГС при низком количестве CD4+ -лимфоцитов.

Гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов.

Учёт межлекарственного взаимодействия.

Начало лечения ХВГС при CD4+ >500 клеток/мкл, после завершения при необходимости проводят АРВТ.

При CD4+ 350 — 500 клеток/мкл начинают с АРВТ, через несколько недель к ней присоединяют лечение ХВГС.

При CD4+-лимфоцитов 350 клеток/мкл. Если уровень >350 клеток/мкл недостижим, терапию ХВГС присоединяют, когда ее польза превышает возможный риск.

Пролонгированные интерфероны с рибавирином – терапия 1 линии ВГС 2-6 генотипов.

Стандартная доза пэгинтерферона альфа-2a 180 мкг 1 раз в неделю, пэгинтерферона альфа-2b и цепэгинтерферона альфа-2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.

Подбор адекватной суточной дозы рибавирина вне зависимости от генотипа ВГС;

  • 800 мг — по 400 мг утром и вечером при массе тела менее 50 кг,
  • 1000 мг – по 400 мг утром и 600 мг вечером при массе тела 50-75 кг,
  • 1200 мг — по 600 мг утром и вечером при массе тела более 75 кг.

 

Длительность двойной терапии ХВГС (пролонгированый интерферон + рибавирин) ВГС 2-6 генотипов при ВИЧ — не менее 48 недель.

При одновременном лечении ХВГС и ВИЧ схемы АРВТ из 2 НИОТ (тенофовир/ абакавир/ фосфазид + ламивудин/эмтрицитабин) и ННИОТ (эфавиренз/рилпивирин), если превышение уровня АлАТ и АсАТ менее 2,5 раз.

В остальных случаях применяются схемы из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира, атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира.

Фосфазид применяют при отсутствии анемии.

При ВГС 1 генотипа схема выбора — тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A – симепревир, нарлапревир 24 недели у не леченых ранее или с рецидивом после двойной терапии.

Симепревир не сочетается:

  • ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин);
  • ингибиторы протеазы ВИЧ (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир);
  • с препаратами, содержащими кобицистат.

 

Наиболее передовой подход к лечению ХВГС — использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона:

  • пероральный прием,
  • хорошая переносимость,
  • меньшая длительность лечения.

 

Комбинацию дасабувир и омбитасвир+паритапревир+ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной АРВТ.

Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир / ритонавир и ралтегравир и др.).

 

6.2 Трансплантация печени

Трансплантация печени при циррозе печени в исходе ХВГС – единственный способ продления жизни.

Реинфекция трансплантата ВГС в 90 – 100% случаев (возвратная ВГС-инфекция).

Иммуносупрессия усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной ВГС-инфекцией.

Фиброз в трансплантате на фоне иммуносупрессивной терапии развивается быстро, в 30% приводя к циррозу в течение 5 лет.

Во избежание повторной трансплантации печени показано проведение ПВТ.

Предикторы быстрой прогрессии заболевания через год после трансплантации:

  • острый холестатический гепатит,
  • умеренный фиброз,
  • портальная гипертензия.

 

ПВТ после трансплантации печени может начинаться до развития острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени.

Комбинация пэгинтерферона-альфа с рибавирином 9-39% устойчивого вирусологического ответа, лучшие результаты при 2 и 3 генотипах.

Осложнения при раннем начале (1 – 2 мес. после операции) ПВТ с интерфероном в 50% случаев требует снижения доз препаратов.

Риск острой клеточной реакции отторжения на фоне интерферона 0-5%.

В связи с низкой эффективностью интерферонсодержащего режима, рекомендуются на 12 или 24 недели безинтерфероновые схемы ПВТ с рибавирином:

  • независимо от подтипа ВГС 1 при нормальной функции печени 12 – 24 недели ежесуточно 500мг дасабувира и 12,5мг омбитасвир + 75мг паритапревир + 50 мг ритонавир с индивидуальной дозой рибавирина;
  • при добавлении ингибитора кальциневрина необходим мониторинг концентрации и коррекция дозы;
  • при ВГС 1 и 3 генотипов 12 недель ежесуточно 60 мг даклатасвир + 400 мг софосбувир + 15мг/кг рибавирин.

 

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Хронического вирусного гепатита С (ХВГС) 

 

 



Источник: mirvracha.ru


Добавить комментарий