Гепатит с и беременность тактика ведения

Гепатит с и беременность тактика ведения


Транскрипт

1 Гепатит B и беременность Единые подходы относительно тактики ведения Влияние инфекции на мать и тактика ведения Влияние инфекции на плод и профилактика передачи Риск передачи инфекции от матери плоду в течение беременности Усугубляет эпидемиологическую ситуацию по гепатиту B Риск передачи при вакцинации 5-10% Возможности улучшить ситуацию Отсутствие мировых стандартов Jonas et al Liv Int 29:S

2 Гепатит B в течение беременности: Вертикальный путь передачи Вертикальный путь передачи Хроническое носительство HBsAg в 90% случаев Антенатальная гибель плода в 25% случаев (цирроз, ГЦР) Основной резервуар для циркуляции и передачи HBV

3 Влияние гепатита B на беременность Острый гепатит B Следует отличать от иных острых поражений печени при беременности Преэклампсии Внутрипеченочного холестаза Жирового гепатоза HELLP-синдрома Повышается риск и рождения недоношенных и маловесных детей [1] Передача инфекции в перинатальном периоде Повышается вероятность имплантации при экстракорпоральном оплодотворении [1]. Lam et al Fertil Steril 2009

4 Хронический гепатит B Нет отличий в гестационных сроках, весе при рождении, доле недоношенных Нет отличий в уровне врожденной патологии Недавнее исследование [2] Диабет беременных Кровотечение в антенатальном периоде [1]. Tse et al J Hepatol 43:

5 Амниоцентез Нет противопоказаний (в HBeAgнегативных случаях) Требуется введение HBиммуноглобулина и вакцинация Низкий риск передачи инфекции [3,4] [3] Alexander et al Infec Dis Obst Gyn 7: [4] Towers et al Am J Obst Gyn 184:

6 Влияние беременности на гепатит B Общее самочувствие не ухудшается Низкий риск цирроза печени Повышенный уровень кортикостероидов Нет увеличения виремии На поздних сроках беременности и в послеродовом периоде растет уровень АЛТ [5,6] Обострения гепатита [7]? Отмена стероидов Требуется тщательное наблюдение [5] Soderstrom et al Scan J Infect Dise 35: [6] Ter Borg et al J Viral Hepatitis 15: [7] Lin et al J Med Virol 29:

7 Коинфекция HBV ивич Эндемичны районы Центральной и Западной Африки Недостаточно достоверных сведений Снижение уровня CD4

8 Вакцинация беременных против гепатита B Безопасна и эффективна Пассивная передача антител ребенку?

9 Лечение гепатита B у беременных Основные принципы Лечение хронического гепатита у матери Профилактика перинатальной передачи новорожденному

10 Отсутствие стандартов Лечение матери У большинства женщин с хроническим гепатитом B Легкое поражение печени при беременности Гепатит может обостриться после родов Интерферон, ламивудин, адефовир и энтекавир относятся к категории С по стандартам FDA Телбивудин и тенофовир относятся к классу B (недостаточно достоверных данных) Вбольшинствеслучаев, для профилактики поражения плода, терапию отсрочивают до конца беременности После родов стандартные лечебные подходы

11 Лечение матери Если состояние женщины требует лечения Или если беременность наступила у женщины, принимающей препараты Следует принимать решение о курсе медикаментозной терапии

12 Информация о нуклеозидах Ламивудин ДляженщинсВИЧиHBV Статистические данные: [8] Доля врожденных аномалий при родах у женщин, леченных ламивудином, по сравнению с общей популяцией Отмена ламивудина Рост АЛТ [9] [8] Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 January January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center, Available at: [9] Su et al World J Gastro 10:

13 Беременность у женщин, получающих антиретровирусную терапию Отсутствие стандартов Отмена при диагностике беременности? Возможна при легком поражении печени и низком риске обострений Или продолжать тщательное наблюдение Временно перейти на ламивудин? Риск появления резистентности

14 Перинатальная передача гепатита B Приводит к высокому риску хронизации заболевания Чаще всего в момент родов Вакцинация новорожденных предотвращает передачу в 80-95% случаев

15 Трансплацентарное (внутриматочное) инфицирование Редко Риск: HBeAg-позитивность, уровень вирусной ДНК При уровне ДНК > 10 8 копий/мл повышается риск внутриматочного инфицирования Вирусная нагрузка, мутации в положении 1896 участка пре-с вирусной ДНК независимые факторы риска передачи от матери кплодуhbv сгенотипомe [11] Рискневынашивания, самопроизвольного аборта [12] Трансцитоз Механизм может быть сложным требуется исследование экспрессии генов, клеток трофобласта, генов HLA [10] Li et al World J Gastro [11] Candotti J Gen Virol 88: [12] Lin et al J Ped

16 Риск в зависимости от варианта родов При кесаревом сечении риск снижается: < 10% vs 24% [13] Благодаря отсутствию трансплацентарных микротрансфузий [14] Не подтверждено последними исследованиями (HB-иммуноглобулин и вакцинация) [15] Большинство стандартов не поддерживают использование кесарева сечения [13] Lee Lancet 2: [14] De Vries et al Aust NZ J Obs Gyn 48: [15] Wang et al Chin Med J 115:

17 Профилактика посредством вакцинации Отличается от страны к стране США: новорожденные от HBsAg-позитивных матерей получают HB-иммуноглобулин и вакцину Все новорожденные получают вакцину Тайвань: выраженный эффект ВОЗ рекомендовала поголовную вакцинацию Не во всех странах Европы Распространенность и риск, меняющаяся иммиграционная политика, бюджетные соображения

18 Эффективность активной и пассивной Мета-анализ иммунизации против HBV Относительный риск вакцинации новорожденных против HBV составляет 0,28 (0,2-0,4) в сравнении с введением плацебо или отсутствием манипуляции Вакцина + HB-иммуноглобулин vs одной вакцины: снижение относительного риска до 0,54 [16] [16] Lee BMJ 332:

19 Скрининговая вакцинация и тактика назначения HB-иммуноглобулина Результат обследования матери Эффективность Вакцина Ребенок получает HB-иммуноглобулин Да (HBsAg, > HBeAg) Да HBeAg-позитивная мать Стоимость Примеры Выше Выше Тайвань Да (только HBsAg) Да Все дети HBsAgпозитивных матерей Наивысшая Наивысшая США Да (только HBeAg) Да HBeAg -позитивная мать Высокая Наивысшая Япония Нет Да Нет Умеренная Низкая Таиланд Chang et al. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12: Chen et a. J Hepatology (in press)

20 Передача вируса несмотря на профилактику 1-10% (результаты оценки варьируют, зависятотуровняhbeag) несмотря на соответствующую иммунизацию [17,18] [17] Lee BMJ 332: [18] Del Canho Vaccine 15:

21 Неуспех вакцинации? Репликация вирусов S-генотипа в присутствии вакцины, индуцированная анти-hbs или анти- HBs всоставеhb-иммуноглобулина? Отсутствие убедительных данных

22 Иные меры?? HB-иммуноглобулин в течение беременности [19-22] Анти-HBs у матери снижают титр анти-hbs [23] [19] Li World J Gastro 10: [20] Xiao Int J Gyn Obst 96: [21] Yuan, J Virol Hep 13: [22] Xu, World J Gastro 12: [23] Hu et al Vaccine 26:

23 Основные пункты: беременность и гепатит B Предотвращение передачи инфекции у женщин с высокой виремией Требуются ли дополнительные меры?

24 Блокада репродукции HBV в организме матери Риск передачи, связанный с уровнем виремии у матери Профилактика ламивудином [24] Рандомизированное контролируемое исследование [25] 18 vs 39%; Более высокая выработка анти-hbs у новорожденных Нет единства мнений Проводятся испытания других нуклеозидов [24] Van Zonneveld J Viral Hep 10: [25] Xu et al J Viral Hep 16:

25 Ключевые вопросы относительно использования нуклеозидов при беременности Какие имеются данные по использованию нуклеозидов при беременности? Безопасность? Тератогенность? Что известно об использовании нуклеозидов при беременности? Каковы плюсы и минусы отмены нуклеозидов при лечении матери?

26 HBV нуклеозиды при беременности Категория B(по FDA) при беременности (телбивудин, тенофовир) Определение: Опыты на животных не обнаружили признаков тератогенности; однако у беременных не проводили адекватных, хорошо контролируемых испытаний. или В опытах на животных обнаружены неблагоприятные эффекты, однако адекватные, хорошо контролируемые испытания у беременных не показали какого-либо риска для плода. Категория С (по FDA) при беременности (ламивудин, адефовир, энтекавир) Определение: В опытах на животных обнаружены неблагоприятные эффекты и у беременных не проводили адекватных, хорошо контролируемых испытаний. или Опытов на животных не было и у беременных не проводили адекватных, хорошо контролируемых испытаний. Pregnancy and the drug dilemma. accessed April Tyzeka prescribing information, October 2006 Viread prescribing information, May Epivir-CHB prescribing information, October 2007; Adefovir prescribing information, December Baraclude prescribing information, February 2008.c

27 Влияние в первом триместре Препарат Аномалии/живорожденные Распространенность, % (95% ДИ) Ламивудин (LAM) 85/ (2.4, 3.8) Тенофовир (TDF) 11/ (1.1, 4.0) Адефовир (ADV) 0/23 — Энтекавир (ETV) 0/2 — Телбивудин (LdT) 0/1 — Зидовудин (ZDV) 87// (2.5, 3.8) Нелфинавир (NFV) 33/ (2.3, 4.7) Невирапмн (NVP) 18/ (1.5, 3.8) Ставудин (d4t) 19/ (1.8, 4.5) Ритонавир (RTV) 16/ (1.5, 4.1) Абакавир (ABC) 17/ (1.9, 5.3) Ифавиренц (EFV) 10/ (1.3, 5.0) Диданозин (ddi) 16/ (2.6, 7.3) Лопинавир (LPV) 6/ (0.7, 3.9) Индинавир (IDV) 6/ (0.8, 4.7) Olmscheid B & Zhang S. Use of Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) in Pregnancy: Findings from the Antiretroviral Pregnancy Registry (APR). 48 th ICAAC, Oct 2008: Poster H-456

28 Рандомизированное контролируемое испытание ламивудина у женщин с выраженной виремией HBV DNA > 1000 meq (bdna) (~1000 x 10 6 c/ml) Все кроме одной HBeAg-позитивные КитайиФиллипины 410 женщин 2:2:1; LAM иудетейhbv вакцина + HBиммуноглобулин Плацебо и у детей HBV вакцина + HB-иммуноглобулин LAM иудетейhbv вакцина Эта группа постепенно вышла из протокола LAM давали, начиная с 32 нед. беременности до 4 нед. После родов Первая конечная точка HBsAg-позитивности — на 52 нед. Xu et al J Viral Hep 16:

29 Протокол: лечение ламивудином Зарегистрировано 155 женщин 150 в группах: LAM (89) иплацебо(61) Женщины, получавшие LAM 56 — вакцина + HB-иммуноглобулин 26 — вакцина Прервали курс: 13% и 19% Женщины, получавшие плацебо 59 — вакцина + HB-иммуноглобулин Прервали курс 31% Xu et al J Viral Hep 16:

30 Эффективность у женщин Ламивудин Плацебо N HBV ДНК N HBV ДНК Нач. уровень Нед Нед Роды Послерод. нед.4 Послерод. нед Xu et al J Viral Hep 16:

31 Эффективность у детей Ламивудин N = 56 Плацебо N = 59 Нед % 39% Анти-HBs 84% 61% Вышли из протокола 13% 31% Xu et al J Viral Hep 16:

32 Грудное вскармливание HBsAg обнаружен в грудном молоке Не отмечено отличий в количестве случаев заражения в перинатальном периоде среди детей с естественным и искусственным вскармливанием Am Acad Ped Грудное вскармливание не противопоказано Противовирусная терапия и лактация?

33 Стандарты EASL 2009 Беременные Ламивудин, адефовир и энтекавир относятся по классификации FDA для беременных к препаратам категории C, а телвивудин и тенофовир к категории B. Эти классификации основаны на риске тератогенности в доклинической оценке. Накоплено значительное количество данных о безопасности среди ВИЧинфицированных беременных, получавших тенофовир и/или ламивудин либо эмтрицитабин Согласно недавним сообщениям, лечение ламивудином в течение последнего триместра беременности у HBsAg-позитивных женщин с выраженной виремией снижает риск внутриутробного и перинатального инфицирования HBV (если препарат применяют в сочетании с пассивной или активной иммунизацией HBиммуноглобулином и HBV-вакциной Можно рассмотреть вопрос о назначении тенофовира в качестве монотерапии или в комбинации с эмтрицитабином или энтекавиром. Несмотря на видимую безопасность, эти протоколы нуждаются в дальнейшем подтверждении (B2). HBV-инфицированных женщин следует тщательно наблюдать в послеродовом периоде, т.к. могут возникать обострения хронического гепатита B

34 Что учитывать, используя противовирусные препараты с профилактической целью? Когда использовать HB-иммуноглобулин + вакцинацию или тройную терапию (HB-иммуноглобулин/Вакцинация/Нуклеозиды)? Имеется ли достаточно доказательств? Какой уровень виремии повышает риск инфицирования плода в отсутствие использования HB-иммуноглобулина и вакцинации? Имеются ли отличия в зависимости от HBeAg-статуса? Каковы плюсы и минусы для женщины?



Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий