Гепатит в печеночный недостаточность

Гепатит в печеночный недостаточность

Фульминантный гепатит — быстро прогрессирующий, уг­рожающий жизни вариант течения вирусного гепатита у лиц с ранее интактной печенью, обусловленный быстрым разви­тием тяжелой острой недостаточности всех функций печени вследствие ее массивного некроза, сопровождающийся разви­тием тяжелой энцефалопатии, геморрагического синдрома, токсической дистрофии и нарушения функции других паренхи­матозных органов.

Лат. — ЬераТМз 7и1тюап$.

Англ. — /и1т1пап( ЬераМ/з.

Значительное распространение острых и хронических гепатитов, особенно вирусных с парентеральным механизмом заражения, от­равлений гепатотоксичными ядами, тяжелых медикаментозных ге­патитов сделало чрезвычайно актуальной проблему острой и хрони­ческой печеночной недостаточности, ее диагностики и лечения. Она чрезвычайно сложна и многогранна.

По механизму развития различают 3 вида печеночной недостаточ­ности, клинические проявления и патогенез которых во многом схо­жи:

— печеночно-клеточная;

— портокавальная;

— смешанная.

Проявления портокавальной и смешанной печеночной недоста­точности возникают при циррозе печени с высоким давлением в во­ротной вене и при наличии спонтанных или созданных оперативным путем портокавальных анастомозов. Эти 2 вида печеночной недоста­точности обычно хронические, в то время как печеночно-клеточная может быть острой и хронической.

Острая печеночно-клеточная недостаточность может развиваться при многих острых и хронических патологических процессах раз­личной этиологии, протекающих с поражением печени. Для клини- цистов-инфекционистов наиболее актуальной остается острая пече­ночная недостаточность, развивающаяся при тяжелом течении ви­русных гепатитов (ВГ). Самым неблагоприятным вариантом ее тече­ния является фульминантный гепатит.

История и терминология. Желтухи, протекающие с тяжелыми психическими расстройствами, были известны еще во II в. до н. э.

В 1842 г. С. КокИапзку впервые ввел понятие «острая желтая атро­фия печени», описывая ее как самостоятельную нозологическую форму неизвестной этиологии.

В формировании научных представлений об «острой желтой ат­рофии печени» особое значение имели работы С.П. Боткина (1888), который установил ее связь с инфекционным заболеванием — ката­ральной желтухой и рассматривал как «наивысшую степень тех из­менений», которые наблюдаются при данной болезни.

В 1924 г. С. НегхЬетег предложил заменить этот термин на «ге- патодистрофия» на том основании, что в печени погибших не было атрофии, а наблюдалась жировая или белковая дистрофия клеток органа. Однако это название, как и предложенные «гепатаргия», «токсическая дистрофия печени», тоже были дискутабельными, не отражая всей многогранности патологического процесса. В 50-е го­ды XX в. Н. Роррег, Н. ЗсЬеНпег предложили использовать морфоло­гический термин «массивный некроз печени».

Широко использовались такие клинические термины, как «пе­ченочная кома», «острая дистрофия печени», «печеночная недоста­точность с энцефалопатией», «острая печеночная недостаточность», «острая печеночная энцефалопатия», «фульминантная печеночная недостаточность».

Впервые термин «фульминантный» был использован X Ьиске и ХМаИогу (1946) для обозначения молниеносных форм «эпидемичес­кого гепатита, завершающегося смертью больных в первые 10 дней болезни».

Однако разные авторы этот срок ограничивали различны­ми периодами — 3—8 нед и более от начала заболевания. В дальней­шем в большинстве случаев фульминантную печеночную недоста­точность (ФПН) описывали как полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся острым началом, прогрессирующей желтухой, уменьшением размеров печени, появлением энцефалопа­тии, печеночного запаха и возможным развитием комы.

Позже развитие острой печеночной недостаточности при ВГ ста­ли рассматривать как особый, крайне тяжелый и быстротечный ва­риант этого заболевания— фульминантный гепатит (ФГ). И если острая печеночная недостаточность может развиваться при многих острых и хронических заболеваниях печени, то фульминантная пе­ченочная недостаточность развивается только при острых пораже­ниях печени, а фульминантные гепатиты — только при вирусных гепатитах.

Основные этиологические факторы острой печеночно-клеточной недостаточности:

— острые вирусные гепатиты;

— другие вирусные инфекции (желтая лихорадка, гепатиты, вы­званные вирусами группы герпеса — вирусом простого герпе­са, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр, варицелла- зостер);

— генерализованные формы риккетсиозов, микоплазмозов, сме­шанных грибковых инфекций;

— острый сепсис при абсцессе печени, гнойном холангите;

— отравления грибами (бледная поганка, гелиотроп, крестовик);

— отравления гепатотропными ядами (хлоруглероды, алкоголь, фосфор и т.д.);

— отравления лекарственными препаратами (передозировка па­рацетамола, тетрациклинов, аминазина, кетоконазола, ко-три- моксазола, сульфонамидов, туберкулостатиков, препаратов мужских половых гормонов, повторный фторотановый нар­коз);

— расстройства неизвестного происхождения: острый жиро­вой гепатоз беременных (синдром Шихана), синдром Рея (при гриппе, энтеровирусной инфекции, связанный с приемом аце­тилсалициловой кислоты), болезнь Вильсона;

— острые нарушения кровообращения в печени;

— тяжелое течение гемобластозов, лимфогранулематоза, обшир­ные метастазы злокачественных опухолей в печень, состояние после химиотерапии по поводу онкопатологии.

Актуальность. Наиболее часто острая печеночная недостаточ­ность возникает при ВГ, распространение которых приняло харак­тер пандемии (см. том 1). В Украине ежегодно регистрируется до 10 тыс. случаев вирусных гепатитов, причем в последние годы отме­чается стабильный рост заболеваемости. Наиболее частой причиной ФГ являются вирусы гепатитов В и Б. Такая ситуация складывает­ся в США, Франции, Германии. Частота развития ФГ при НВУ-ин- фекции составляет около 1 %. Считается, что большое значение для их развития имеют мутантные штаммы вируса. В Японии подобные штаммы были выделены у 65—85 % больных фульминантными фор­мами ГВ. Однако далеко не всегда удается это подтвердить, даже при использовании современных биомолекулярных технологий. Во мно­гих других регионах мира подобная зависимость не прослеживает­ся. Считается, что на ФГВ приходится до 35—70 % всех фульминант- ных вирусных гепатитов.

При НБУ-инфекции ФГ развивается приблизительно в 5 % случа­ев, причем при коинфекции несколько реже, чем при суперинфек­ции, однако все же чаще, чем при изолированной НВУ-инфекции, — в среднем в 2 % случаев. Летальность при суперинфекции достигает 20 %, при коинфекции она даже несколько ниже, чем при «чистом» ВГВ. В странах Западной Европы высокая частота НОУ-инфекции с тяжелым течением наблюдается среди наркоманов.

Данные о связи НСУ-инфекции с развитием ФГ весьма противо­речивы. Выявление РНК НСУ при ФГ колеблется от 0 до 12% в США и странах Европы и до 43—59 % в Азии (прежде всего на Тайване и в Японии), однако во многих случаях она выявлялась одновременно с другими вирусами гепатитов. И все же большинство исследователей считают, что ФГ развивается при НСУ-инфекции не так уж и час­то. Пока неясна роль НСУ-инфекции в развитии ФГ. По некоторым данным, до 20 % ФГ связано с вирусными гепатитами (кроме А и В), а также с токсическими гепатитами у наркоманов.

НАУ-инфекция вызывает развитие ФГ значительно реже. В США уровень летальности от вирусного гепатита А составляет менее 0,01 %, однако среди лиц старше 50 лет смертность составляет уже 27 на 1000 человек, а ее пик приходится на возрастную группу старше 65 лет — 40 на 1000. Ежегодно в США от ФГА умирают около 100 че­ловек, причем более 70 % старше 49 лет. Эти данные свидетельству­ют, что ФГ преобладают у неиммунных пожилых пациентов. ФГ воз­никают чаще также в микстах гепатитов А + В или А + С у пациентов различных возрастных групп.

НЕУ-инфекция, к сожалению, встречается и в нашей стране (ре­гистрируются как эпидемические вспышки, так и спорадические случаи). Тяжелое течение у беременных выявлялось в 28 % случаев с высокой летальностью, особенно в поздние сроки, в эндемичных районах — до 20—40 %, тогда как среди других категорий пациен­тов — единичные случаи. Наиболее опасен последний триместр бе­ременности: если в I триместре летальность при ВГЕ, по данным не­которых специалистов, составляла 1,5 %, во II — 8,5 %, то в III — 21 % и более. Возможность фульминантного течения сохраняется и в ран­ний послеродовой период, прежде всего на 1-й неделе.

В последние годы все чаще встречаются фульминантные фор­мы при микст-гепатитах, причем в самых разнообразных количес­твенных и качественных комбинациях. Однако во многих случаях при ФГ не удается подтвердить вирусную этиологию болезни. Так, в Великобритании более 50% случаев ФГ остаются нерасшифрован­ными. Схожа ситуация и в некоторых других странах. Вместе с тем, описываются случаи ФГ, вызванного вирусами Эпштейна—Барр, ветряной оспы у пациентов без сопутствующего иммунодефицита. ФГ могут вызвать также вирусы герпеса 1, 2, 6-го типов. У детей воз­можно развитие ФГ, вызванного, кроме вируса гепатита А, вируса­ми Эпштейна—Барр, простого герпеса, цитомегаловирусом. Эти же вирусы приобрели особое значение вследствие развития ФГ у лиц с пересаженной печенью в условиях интенсивной иммуносупрессии. Допускается, что и иные, еще не идентифицированные вирусы ни А—Е могут вызвать развитие ФГ.

Классификация. В современной клинической практике выделяют особый вариант течения ВГ, который принято обозначать как «фуль- минантный гепатит». Такой диагноз устанавливают при острых, уг­рожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени вследствие ее вирусно­го поражения, который развился в сроки до 8 нед после появления первых симптомов болезни у пациентов с ранее интактной пече­нью.

Это основные общепринятые признаки ФГ. Детали терминоло­гии, построение классификаций достаточно противоречивы и не яв­ляются общепринятыми. Поданным одних авторов, субфульминант- ное течение отличается от фульминантного лишь более поздним раз­витием (примерно через 2 нед от появления желтухи), тогда как, по мнению других, субфульминантный вариант — это более постепен­ное, более длительное развитие ФПН. Иные считают целесообраз­ным выделять следующие варианты течения ФПН:

— сверхострое (1-я неделя желтухи);

— острое (8—28 сут желтухи);

— подострое (29 дней — 8 нед желтухи);

— позднюю печеночную недостаточность (после 8 нед, но не позд­нее 24 нед от начала заболевания), не акцентируя внимание на скорости развития клинической симптоматики.

Отсутствие единых классификационных критериев ФГ препятс­твует адекватной оценке результатов консервативного и оператив­ного лечения в разных странах, более четкому определению крите­риев диагноза, показаний к пересадке печени.

Фульминантные варианты ВГ по клинической и морфологической характеристике существенно отличаются от острых. Фульминантная печеночная недостаточность, быстро нарастая, достигает большой степени выраженности. При этом от момента появления признаков печеночной недостаточности до финала проходит несколько суток (2—3), а иногда все заканчивается в пределах 24 ч.

Вместе с тем, даже при особо тяжелых формах скоротечность ге­патита далеко не всегда достигает истинно молниеносной, возможен и так называемый субфульминантный вариант, при котором разви­тие ФПН длится не часы, но сутки и более. Однако и в этом случае темпы прогрессирования некроза печени существенно выше, чем при тяжелом течении обычной циклической формы ВГ.

ФПН может развиваться еще в конце преджелтушного — начале желтушного периода. Такое фульминантное течение считается ран­ним (1—2 нед желтушного периода). Но и субфульминантное тече­ние может развиваться в начале желтушного периода. Если появле­нию клинических признаков массивного некроза печени более 2 нед предшествует обычное течение желтушного периода ВГ, то прогрес­сирование некроза печени может несколько растягиваться во вре­мени, морфологически ему чаще соответствует субмассивный не­кроз печени; клинически чаще всего формируется позднее субфуль- минантное течение, хотя может возникать и позднее фульминантное течение (рис. 33). При истинно фульминантном течении печеночная энцефалопатия (ПЭ) развивается буквально по часам, поэтому ста­дии практически не выделяются.

В клинической практике врачу приходится иметь дело с различ­ными вариантами печеночной недостаточности:

— истинные фульминантные гепатиты, которые возникают при ранее интактной печени и бурно прогрессируют;

— печеночная недостаточность при гепатитах-микст, когда к уже имеющейся патологии печени (вирусной, токсической и т.д.) присоединяется по типу суперинфекции возбудитель ВГ. При этом тоже возможно быстрое прогрессирование патологичес­кого процесса, но механизмы его будут отличаться от истинных фульминантных гепатитов, учитывая особенности фоновой па­тологии. В этих случаях иногда приходится говорить о хрони­ческой печеночной недостаточности в стадии декомпенсации.

Факторы, способствующие развитию фульминантного течения ВГ.

— одновременное заражение несколькими гепатотропными ви­русами. В таком случае существенно повышается возможность фульминантного течения. Преимущественно с такими ситуа-

Классификационная схема фульминантных гепатитов.

*В схеме приведено классическое и современное деление этапов развития ФГ

циями связано развитие этих форм при гепатитах А, С, коин­фекции при НОУ-инфекции. Лишь при ВГВ фульминантное те­чение не зависит от наличия суперинфекции;

— заражение мутантными формами вируса НВУ-инфекции;

— сопутствующие хронические заболевания печени утяжеляют течение при всех гепатитах;

— беременность (особенно при ВГЕ, в меньшей степени — при ВГВ);

— иммуногенетические факторы, так, например, наличие у боль­ных генетически детерминированного гипериммунного ответа особенно важно для НВУ-инфекции. Чрезмерный иммунный ответ кодируется антигенами В8, А1-В8 по системе НЬА. Чаще фульминантное течение ВГВ отмечается у женщин, чем у муж­чин, у людей со склонностью к аллергическим реакциям, у лиц с группой крови А(В);

— дополнительные воздействия, которые существенно отягоща­ют течение основного заболевания (тяжелая физическая на­грузка, тяжелая психическая травма, острое токсическое по­ражение печени, наркомания), особенно в преджелтушный и начальный период желтухи.

Прежде чем рассмотреть патогенез этого состояния, необходимо коротко напомнить о роли печени в организме человека, акцентируя внимание на моментах, особенно важных для понимания патогенеза (более подробно изложено в главе «Вирусные гепатиты», см. том 1) или обоснования лечебной тактики при этом состоянии.

Печень — центральный орган метаболизма. Она регулирует вод­но-солевой и энергетический баланс (вырабатывает до 15 % общего количества макроэргов), КОС, систему свертывания крови, тепло­обмен и детоксикацию. Промежуточный обмен углеводов, белков, аминокислот и липидов, синтез белков и липопротеидов плазмы крови, конъюгация билирубина и образование желчи, метаболизм лекарств и гормонов — это перечень только некоторых из основных функций этого органа.

Печень не только синтезирует плазменные белки и прежде всего альбумин, но также катаболизирует и накапливает белки. Ежедневно она образует приблизительно 10 г альбумина. При необходимости печень может выделить количество белков, достаточное для восста­новления 1 л плазмы крови.

Активнейшее участие печень принимает в обмене жиров и глюко­зы. Нарушение функции печени, гипоксия приводят к накоплению молочной кислоты, которая благоприятствует развитию метаболи­ческого ацидоза, а в больших количествах оказывает токсическое действие. Другой продукт окисления глюкозы — пировиноградная кислота — связывает в единое целое метаболизм глюкозы, белков и жирных кислот.

Дезинтоксикационная функция печени основана на фермента­тивных процессах: синтезе мочевины из аммиака, окислении, вос­становлении, гидролизе и конъюгации. Этими путями обезврежива­ются многие вещества, причем конечные продукты не всегда-теряют свою токсичность после пребывания в печени, но они превращаются в более растворимые формы и выводятся с желчью и мочой. Для зна­чительного подавления синтеза мочевины и повышения уровня ами­нокислот в сыворотке крови необходимо удалить по крайней мере 85 % печени. Большинство лекарственных препаратов разрушается в печени путем гидролиза.

Непосредственно в печени синтезируются почти все прокоагу­лянты, наиважнейшие факторы противосвертывающей системы — антитромбин III и антиплазмины. В ней же происходит деградация активированных коагуляционных факторов и фибринолитических ферментов.

При поражении печени (особенно диффузном, что происходит при ВГ) нарушаются все эти функции, хотя степень нарушений каж­дой из них не происходит абсолютно параллельно, а зависит от мно­жества факторов.

Патогенез фульминантного течения ВГ, несмотря на интенсив­ное исследование этой проблемы, до конца не изучен. Это касает­ся вопросов причин развития ФГ, многих механизмов повреждения гепатоцитов и вторичных изменений в органах при развивающейся ПЭ. И если ранее интенсивно исследовались причины и механизмы энцефалопатии при циррозах печени, то лишь значительный рост заболеваемости ВГ вызвал необходимость изучения проблемы меха­низмов развития ПН при фульминантных ВГ.

В результате изучения ПЭ было выдвинуто много теорий (амми­ачная, аминокислотная и т.д.) и ни одна из них, по сути, не была в дальнейшем отброшена. Происходило постепенное их объединение, уточнение конкретных механизмов взаимодействия различных пов­реждающих факторов.

В настоящее время наиболее полно отражает представление о патогенезе ПЭ гипотеза («нейроглии»), согласно которой эндоген­ные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосис­темного шунтирования крови, приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Последние изменяют проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушают процесс нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргами. Эти изменения и проявляют­ся клиническими симптомами ПЭ. Но если при циррозах печени це- ребротоксические вещества имеют в основном «кишечное» проис­хождение, то при ФГ — в первую очередь эндогенный (деструктив­ный) характер. Истинное понимание механизмов развития симпто­матики при ФГ и даже понятия «церебротоксические вещества» их влияния на ЦНС и другие органы и системы еще впереди.

Следует также понимать, что при ФГ отмечается системная недо­статочность печени, всех ее функций, которая в дальнейшем приво­дит к недостаточности других паренхиматозных органов и мозга. Ее появление возможно при вовлечении в процесс значительной части функционирующей паренхимы печени. Развитие тех или иных на­рушений функции печени при различных вариантах течения ВГ (хо- лестаз, например) нельзя отождествлять с острой печеночной недо­статочностью.

Поражение гепатоцитов. Механизм поражения гепатоцитов отли­чается при различных вирусных гепатитах. Об этом подробно описа­но в соответствующей главе (том 1). Вместе с тем, при ФГ имеются дан­ные о возможности развития двух типов патологического процесса:

— гипериммунного;

— иммунотолерантного (репликативного).

Первый вариант наблюдается в случаев фульминантной НВУ-ин­фекции, второй тип встречается достаточно редко, поэтому изучен мало, как и особенности его лечения.

Важное значение при ФГ имеет не только обширность пораже­ния, но и подавление механизмов регенерации гепатоцитов, которое и определяет бурный, нарастающий в объеме, быстро прогрессиру­ющий во времени некроз печени (в обычных ситуациях происходит быстрое восстанавление структуры органа). При фульминантном течении ВГ появляются цитотоксические агенты, которые, с одной стороны, поддерживают активный аутолиз гепатоцитов, с другой — подавляют процессы регенерации печени. Такие ингибиторы обра­зуются уже при минимальном объеме некроза печени, возможно именно они определяют дальнейшее прогрессирование этого про­цесса. В условиях нарастающего воздействия ингибиторов даже вве­дение фактора роста печени не усиливало ее регенерацию. Быстрое массивное поражение функционирующих гепатоцитов приводит к нарушению всех видов обмена в печени.

Нарушение белкового обмена, обмена гормонов. В результате пов­реждения гепатоцитов развивается нарушение белкового синтеза, которое приводит к гипопротеинемии (гипоальбуминемии), сниже­нию онкотического давления, появлению интерстициальных оте­ков, асцита, иногда — полисерозита. Ускоряет появление отеков и асцита повышение уровня альдостерона в результате нарушения его обезвреживания в печени и накопления в крови. Это в свою очередь приводит к задержке натрия и, следовательно, воды, блокированию действия салуретиков.

Отек печени, развитие ДВС-синдрома сопровождаются наруше­ниями микроциркуляции в органе, развитием гистотоксической гипоксии, усугублением нарушения обмена веществ, прежде всего нарушением образования трикарбоновых кислот, обеспечивающих процессы биологического окисления и образование макроэргов. Гипопротеинемия увеличивает венозное шунтирование в легких, нарушает альвеолярно-капиллярную диффузию кислорода вслед­ствие интерстициальных отеков, что вызывает нарастание гипоксии всех органов и систем, в том числе и печени. Гемическая гипоксия усиливает гистотоксическую гипоксию, углубляет нарушения обме­на веществ.

Нарушение КОС. Высокая концентрация аммиака (нарушается образование мочевины) раздражает дыхательный центр и усилива­ет одышку, возникающую компенсаторно вследствие гемической гипоксии. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, респираторно­му алкалозу, который нередко сочетается с метаболическим алкало­зом (следствие гипокалиемии). Создается парадоксальная ситуация: системный смешанный алкалоз и метаболический ацидоз в печени. Алкалоз может усубляться длительной аспирацией желудочного со­держимого или бесконтрольным введением оснований, а сам он в свою очередь ухудшает диссоциацию оксигемоглобина, снижает уровень мозгового кровотока и периферическую тканевую перфу­зию, в результате чего усиливается гипоксия мозга, стимулируется анаэробное окисление глюкозы, нарастает метаболический ацидоз в нейронах и, как его следствие, возникают явления отека мозга.

Нарушение углеводного обмена в печени приводит к уменьшению запасов гликогена, поэтому она не в состоянии обеспечить основ­ной обмен во всех органах и системах. В такой ситуации следствием острой печеночной недостаточности является резкое уменьшение образования макроэргов, повышение проницаемости, отек и дезин­теграция биологических мембран гепатоцитов. «Взрыв лизосом» сопровождается выходом в цитоплазму активных гидролитических ферментов и последующим аутолизом и некрозом клеток.

Нарушение белкового синтеза в печени вызывает значительное снижение продукции факторов свертывания крови и противосвер- тывающей системы крови, что создает предпосылки для появления кровотечений и быстрого прогрессирования ДВС-синдрома. Кроме того, возможно образование структурно неполноценного фибрино­гена (содержит избыток остатков сиаловой кислоты), что приводит к нарушению полимеризации фибрин-мономера. Нарушение обезв­реживания активированных факторов свертывания крови и фибри- нолитических ферментов, которые активируются при лизисе гепа­тоцитов, также способствует развитию ДВС-синдрома.

Одним из основных нейротоксинов организма является аммиак.

В организме постоянно поддерживается равновесие между его об­разованием и обезвреживанием. Основными органами, в которых образуется аммиак, являются: толстая кишка (в ней он образуется в результате гидролиза белка и мочевины кишечной микрофлорой), мышцы (при физической нагрузке пропорционально ее тяжести), почки (продукция аммиака существенно повышается при гипокали­емии), тонкая кишка (при распаде глутамина — основного источни­ка энергии клеток слизистой оболочки). До 50% аммиака образуется при расщеплении белков в печени.

Аммиак обезвреживается двумя основными механизмами: путем синтеза мочевины в печени (орнитиновый цикл в перипортальных гепатоцитах) и при образовании глутамина. Следствием нарушения образования мочевины из аммиака, обезвреживания меркаптанов, нарушения обмена аминокислот с накоплением тирозина, фени­лаланина, триптофана является развитие энцефалопатии. Высокая концентрация аммиака, необходимая для функционирования глут­аминового цикла, поддерживается постоянным притоком из ворот­ной вены и значительной активностью глутаминсинтетазы в этих же клетках. Синтез глутамина происходит также в мышцах и астроци- тах головного мозга. В печени глутамин синтезируется в небольшой популяции перивенозных гепатоцитов (около 5—10 % от числа всех клеток паренхимы). Синтез глутамина происходит в них при неболь­ших концентрациях аммиака. Образование глутамина в других ор­ганах служит прежде всего для транспорта аммиака в нетоксичной форме. Гипераммониемия связана со снижением синтеза в печени мочевины и глутамина. Аммиак в неионизированной форме легко проникает через ГЭБ в головной мозг. Избыток глутамина в итоге приводит к уменьшению транспорта Н+ и снижению синтеза АТФ. Аммиак также непосредственно влияет на проницаемость ГЭБ, сти­мулируя транспорт ароматических аминокислот в головной мозг. В результате этого усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина. Повышенные концентрации аммиака снижают также плотность постсинаптических серотониновых рецепторов и увели­чивают их аффинность.

К группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркап­таны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы.

Меркаптаны являются продуктами бактериального гидролиза се- русодержащих аминокислот (метионин, цистеин, цистин) в толстой кишке. В норме они обезвреживаются печенью. При ФПН в крови повышается концентрация меркаптанов, именно они являются при­чиной 1ое1ог ЬераИсиз (печеночный запах). Механизм действия мер­каптанов связывают с торможением Иа+, К + -АТФазы в мембранах нервных клеток и увеличением транспорта ароматических амино­кислот в головной мозг.

Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты образуются из пищевых жиров под воздействием бактерий кишечника, в услови­ях печеночно-клеточной недостаточности — в результате неполного распада жирных кислот. Механизм их нейротоксичности связыва­ют также с торможением нейронной Иа+, К + -АТФ-азы, угнетением синтеза мочевины в печени, что способствует гипераммониемии. Возможно, что они вытесняют триптофан из связи с альбумином, увеличивая таким образом поток триптофана в головной мозг.

Фенолы (дериваты тирозина и фенилаланина) также образуются в кишечнике под воздействием бактерий. В эксперименте на живот­ных высокие концентрации фенолов вызывали развитие печеноч­ной комы. Однако считается, что в развитии ПЭ у людей они, по-ви­димому, самостоятельного значения не имеют.

Наряду с эндогенными нейротоксинами, другой важной причи­ной функциональных нарушений астроглии является аминокис­лотный баланс, приводящий к синтезу ложных нейромедиаторов (фалыпмедиаторов).

Аминокислотный дисбаланс характеризуется увеличением уровня ароматических аминокислот фенилаланина, тирозина, триптофана и снижением концентрации валина, лейцина, изолейцина. Коэффици­ент Фишера (валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин), в норме равный 3—4,5, снижается при ПЭ до 1 и ниже. Все эти ами­нокислоты конкурируют за одни и те же транспортные системы, поэтому повышение концентрации в крови последних приводит к их значительному поступлению в головной мозг. Но ферментные системы мозга не в состоянии обеспечить обычный метаболический путь повышенному потоку ароматических аминокислот. Фенила­ланин в высоких концентрациях тормозит тирозин-3-монооксиге- назу — фермент, необходимый для синтеза допамина. Следствием этого является синтез так называемых ложных нейротрансмиттеров (Р-фенилэтаноламин и октопамин), структурно подобных, но сущес­твенно менее активных веществ, чем норадреналин и допамин.

Одним из важных факторов считается активация в ЦНС рецепто­ров для ингибирующих нейротрансмиттеров — у-аминобутировой кислоты и бензодиазепинов под воздействием соединений эндоген­ного происхождения. Большое значение в регуляции сна и поведе­ния имеет содержание серотонина и его 5-НТ-1-рецепторов в ЦНС. Увеличение концентрации триптофана в крови и головном мозге приводит к усилению синтеза серотонина.

При ФГ снижается активность трансаминазы у-аминомасляной кислоты (ГАМК) в печени— основного фермента реакции обез­вреживания тормозного медиатора ГАМК, что приводит к накопле­нию последнего. ГАМК, образованная в кишечнике бактериальной микрофлорой, проникает в ЦНС, где и проявляет свой угнетающий эффект. В обычных условиях ГЭБ непроницаем для ГАМК, но вслед­ствие отека астроглии барьерная функция значительно нарушает­ся. ГАМК-эргические рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, что объясняет развитие и усиление симптомов ПЭ при применении се­дативных препаратов.

Характерно, что не установлена жесткая связь между концентра­циями каждого в отдельности из перечисленных эндогенных нейро­токсинов или аминокислот и степенью тяжести течения ПЭ. В экспе­рименте показан синергический эффект относительно нейротокси- ческого действия солей аммония, метантиола и октановой кислоты, октопамина и триптофана (предшественника серотонина) в возник­новении ПЭ.

Таким образом, ПЭ является результатом комплексного воздей­ствия и взаимного усиления нескольких факторов: эндогенных ней­ротоксинов, среди которых ведущее значение имеет аммиак, амино­кислотного дисбаланса и изменения функции нейротрансмиттеров и их рецепторов— это один из вариантов метаболической энцефа­лопатии.

В итоге необходимо еще раз отметить, что патогенез фульминант- ного варианта ВГ значительно более сложный и многогранный: ста­тус основной биохимической лаборатории человеческого организма и нарушение всех функций печени приводят к значительно более сложным комплексным нарушениям гомеостаза, которые еще пред­стоит выяснить.

Причинами смерти при ФГ являются фатальный отек мозга с вклинением ствола мозга, некробиоз ткани печени с последующи­ми грубыми дистрофическими изменениями всех органов и систем и развитием их недостаточности (рис. 34).

При фульминантном течении чаще всего массивный некроз рас­пространяется почти на всю печеночную дольку, сохраняется лишь небольшая часть клеток по ее периферии. Печень быстро уменьша­ется в размерах. При субфульминантном варианте (начальные ста­дии ПЭ) некроз затрагивает лишь центр долек, сохраняются непо­раженные зоны, процесс уменьшения размеров печени несколько длительнее. При фульминантном ВГВ изменения в дольке могут ог­раничиваться мостовидным некрозом без признаков его слияния, Однако эти изменения часто распределены в паренхиме печени не­равномерно.

Клиническая картина. Клинические проявления фулъминантно- го и субфульминантного течения ВГ очень близки. Основная разни­ца заключается в темпе прогрессирования морфологических и кли­нических проявлений. Дм* фульминантного течения характерно раннее и быстрое появление признаков некроза печени в полном

Рис. 34

Патогенез развития полиорганной недостаточности при фульминантных гепа­титах

объеме, короткая (несколько часов) фаза прекомы и быстрый пере­ход в кому. В такой ситуации практически отсутствуют этапы разви­тия процесса с характерными клинико-лабораторными признаками. Морфологически этому варианту соответствует массивный некроз печени; иногда макроскопические изменения даже не успевают раз­виться и изменения в виде полной дезинтеграции клеточных мемб­ран выявляются только микроскопически. При субфульминантном течении более постепенное (сутки и более) нарастание клинических признаков острой печеночной недостаточности. Именно при таком варианте течения возможно разделение на клинические стадии, Морфологически ему чаще соответствует субмассивный некроз пе­чени. Фульминантное течение ВГ встречается значительно реже, чем субфульминантное.

Клиническая картина ФГ состоит из симптомов поражения пече­ни, вторичного поражения мозга и других органов и систем.

Симптомы поражения ЦНС являются одними из наиболее ярких при развитии ФГ, их выраженность и определенная этапность раз­вития во многом отражают глубину поражения печени. Острая пече­ночная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно бур­но, явления энцефалопатии быстро переходят в кому, если не блоки­руются этиологические и патогенетические факторы, способствую­щие ее возникновению и развитию.

Клинические проявления ПЭ складываются из нарушений психи­ки, нервно-мышечных расстройств и изменений ЭЭГ. Традиционно различают 4 стадии ПЭ при ФГ (табл. 39).

Таблица 39. Стадии развития острой печеночной энцефалопатии

Стадия Клинические проявления
ПрекомаI

Прекома II

Кома I (на­чальная, не­глубокая)

Кома II (глубокая)

Эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяюща­яся апатией), адинамия, обмороки, заторможенность, головокружение, нарушение ритма сна, провалы памя­ти, ощущения проваливания, акцентуация личности, нарушения сложных движений

Спутанное сознание, тремор, психомоторное возбуж­дение или сонливость, «хлопающий» тремор, смазан­ная речь, нарушение счета, отсутствие чувства време­ни, амнезия, изменение личности, ярость

Бессознательное состояние с сохранением реакции на сильные раздражители, непроизвольные мочеиспуска­ние и дефекация, патологические рефлексы, судороги

Арефлексия, полная потеря реакции на раздражители

В стадии прекомы I появляются изменяющиеся нарушения по­ведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, апатия, тоска и эйфория. Иногда нарушаются ориентировка, формула сна (сонливость днем и бессонница ночью), замедляется мышление. Психический статус таких пациентов приобретает новые черты: сильные личности становятся слабодушными, слезливыми, слабо­характерные вдруг становятся упрямыми. Иногда развивается аг­рессивность с негативизмом, но ориентация и критика сохранены. Характерны адинамия, некоторая заторможенность, отмечаются тя­желые сновидения, обмороки, головокружения, «мушки» перед гла­зами, шум в ушах, иногда — икота, зевота, повышенная потливость, начальные нарушения речи, письма. ЭЭГ в большинстве случаев в пределах нормы. Иногда уже в этот период появляется «хлопаю­щий» тремор, что помогает в диагностике данного осложнения.

Диагностика ранней стадии наиболее сложна, особенно при ран­нем фульминантном течении ВГ. В период первых встреч с больным, когда характерологические особенности его еще не изучены, очень сложно отличить обычную акцентуированность личности больного от начальных признаков прекомы. Иногда окончательно оценить значимость таких признаков удается только после выведения паци­ента из тяжелого состояния и обретения им обычного психологичес­кого статуса. В оценке неадекватности следует обязательно учиты­вать ситуативную норму, сложившуюся в данном коллективе, стаци­онаре, палате и т.д.

В прекоме II прогрессируют психические и неврологические на­рушения. Больные совершают бессмысленные поступки, периоди­чески возникает психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются бежать, становятся агрессивными, а иногда и прос­то опасными по отношению к медицинскому персоналу и соседям по палате. Появляются неопрятность, атаксия, дизартрия, стерео­типные движения, «хлопающий» тремор пальцев рук (астериксис), грубо нарушается почерк. Рефлексы повышаются. Развивается ог­лушенность, сознание часто спутанное. Больной не ориентируется во времени, ситуации, не в состоянии адекватно оценить свое пове­дение. Реакция на болевые раздражители слабой и умеренной силы сохранена. Иногда уже в этой стадии появляются менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика при отсутствии грубых психических изменений, что требует с целью дифференци­альной диагностики с менингитом проведения люмбальной пунк­ции. На ЭЭГ часто отмечается неравномерность а-ритма по частоте, негрубые, но устойчивые 9- и Л-волны. Оценка по шкале Глазго со­ставляет 13 баллов.

В стадии комы I уже выявляется комплекс общемозговых, пи­рамидных и экстрапирамидных расстройств. Сознание отсутству­ет, как и реакция на окрик, периодически может возникать психо­моторное возбуждение. Появляются недержание мочи, наруше­ние зрачковых рефлексов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц; лицо маскообразное, может усугубиться менинге- альный синдром, рефлексы становятся высокими, появляются пато­логические знаки—симптомы Бабинского, Оппенгейма, выражен­ный тремор. Сохранена только реакция на сильные раздражители (боль, холод, тепло). Зрачки широкие, почти не реагируют на свет, «плавающие» глазные яблоки. Возможен клонус стоп. На ЭЭГ выяв­ляются грубые изменения: преобладает 0- и Л-активность, практи­чески исчезают а- и (3-волны. Оценка по шкале Глазго 9—12 баллов (см.).

В стадии комы II (глубокая кома) нарастают явления отека-на­бухания головного мозга. Сознание отсутствует, исчезает реакция и на сильные раздражители (боль, холод, тепло), может быть гру­бый менингеальный синдром, более многочисленными становятся патологические рефлексы— Бабинского, Гордона, Жуковского, Оппенгейма, могут появиться субкортикальные рефлексы — хо­ботковый, хватательный, глазодвигательные нарушения. Исчезает корнеальный рефлекс. Усиление глубины комы сопровождается снижением АД, учащением дыхания и появлением его патологичес­ких типов — Куссмауля, Чейна—Стокса, изредка — генерализован­ными судорожными припадками. Отмечается одутловатость лица, синюшная гиперемия, общие отеки. На ЭЭГ преобладают гиперсин- хронные Л-волны, кривая постепенно приближается к изолинии. По шкале Глазго — меньше 8 баллов.

Для более объективной оценки степени угнетения сознания и вы­раженности явлений энцефалопатии может использоваться интег­ральная шкала Глазго и дополнение к ней — Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга для больных с комой нетравматичес­кого происхождения. Последняя определяет рефлекторную деятель­ность ствола мозга (табл. 40).

Чем меньше сумма баллов, тем больше глубина угнетения мозга. Общая сумма баллов на уровне 7 и ниже свидетельствует о смерти мозга.

В последнее десятилетие широко применяется и иная класси­фикация стадий ПЭ у больных с острыми и хроническими забо­леваниями печени (в соответствии с классификацией, принятой Международной ассоциацией по изучению болезней печени — Брайтон, Великобритания, 1992). Не так давно в ней были сделаны дополнения (введена стадия 0), которые направлены на выявление скрытой (латентной) печеночной энцефалопатии. Несмотря на от­сутствие явной клинической симптоматики, ее наличие сопряжено с нарушением способности к точным движениям, ослаблением ре­акции и внимания. С целью объективизации психоневрологических изменений при ПЭ 0—2-й стадий могут быть использованы различ­ные психометрические тесты, позволяющие выявить латентную ПЭ. Наибольшее распространение получили тест связи чисел и тест ли­нии. Простота использования и оценки при незначительных мате­риальных затратах позволяет широко их применять в клинической практике. На основании этих тестов можно заподозрить наличие прекомы I при субфульминантном течении ВГ на самых ранних эта­пах развития (табл. 40).

Таблица 40. Критерии классификации печеночной энцефалопа­тии \Уе8(-Науеп в модификации Сопп (1994)

Степень

тяжести

Клиническая симптоматика Психометрические

тесты

0 Отсутствует, возможны ошибки при вы­ Выполнение
(латент.) полнении обычной работы нарушено
1 Незначительное нарушение срзнания, эйфория или боязливость, снижение вни­мания, ослабление способности к счету, нарушение почерка Выполение

нарушено

2 Сонливость, апатия, незначительная де­зориентация в месте или во времени, из­менение личности, неадекватное пове­дение, ослабление способности к счету (вычитание), астериксис, дизартрия, при­митивные рефлексы (хоботковый, соса­тельный) Выполнение

нарушено

3 Сонливость до сопора, реакция на словес­ные раздражители резко ослаблена или отсутствует, выраженная дезориентация, гиперрефлексия, патологические реф­лексы Гордона, Жуковского, миоклонии, одышка Выполнение

невозможно

4 Кома (отсутствие реакции на словесные и болевые раздражители) Выполнение

невозможно

Патоморфологическим субстратом ПЭ является отек головного мозга. У умерших в глубокой коме признаки отека мозга выявля­лись в 50—80 % случаев. Пусковыми моментами его являются все виды гипоксии, нарушения микроциркуляции в мозге. Когда мы го­ворим об отеке мозга при ФГ, то имеется в виду прежде всего отек мозжечка и ствола мозга, так как эта стадия является критической.

Появляющиеся на ЭЭГ медленные 0- и А-волны свидетельствуют о прогрессирующей гипоксии мозга.

Клиническая диагностика отека мозга затруднена тем, что раз­вивается уже на фоне бессознательного состояния. Особенно она сложна у лиц, злоупотребляющих алкоголем (алкогольный делирий на фоне вирусного или алкогольного гепатита).

Критерием и одной из причин развития отека мозга являет­ся повышение внутричерепного давления, в результате чего огра­ничивается кровоснабжение жизненно важных структур мозга. Контролируют уровень внутричерепного давления при помощи спе­циальных чрездуральных датчиков. Критическим считается внутри­черепное давление выше 30 мм рт. ст. В такой ситуации создается реальная угроза вклинения ствола мозга в большое затылочное от­верстие и мгновенной смерти.

Каждая стадия ПЭ соответствует определенному уровню острой печеночной недостаточности, хотя четкие клиншсо-лабораторные критерии отсутствуют. Вместе с тем, необходимо отметить, что при наличии определенных сопутствующих заболеваний со стороны ЦНС такое соответствие исчезает. Это характерно для лиц, употреб­ляющих наркотики, когда имеется хроническая токсическая энце­фалопатия, значительно усугубляющаяся уже при умеренном нару­шении функции печени. У подобных пациентов могут отсутствовать некоторые другие симптомы при развитии фульминантного течения и, наоборот, могут постоянно отмечаться симптомы, характерные для нее при отсутствии последней (например, тахикардия, бессон­ница).

Кроме симптомов, характеризующих поражение ЦНС, при ФГ появляется множество других. Причем возникновение многих из них также совершенно не связано с определенной стадией печеноч­ной энцефалопатии, они развиваются во времени, становясь все бо­лее явными. Вместе с тем, часто появление именно этих симптомов и синдромов свидетельствует об угрозе развития ФГ еще до разви­тия симптомов энцефалопатии. Особенно важны они у наркоманов, алкоголиков, улиц с посттравматической энцефалопатией, с другой органической патологией ЦНС. Это так называемые симптомы-пред- вестники ФГ. Часть из них неспецифична, однако при исключении других возможных причин их развития следует думать о ФГ. Нужно помнить, что эти симптомы не появляются сразу, в комплексе; бо­лее того, часть из них может вообще отсутствовать. Наиболее полно они себя проявляют на стадии комы, когда диагноз уже не вызывает сомнения, но и эффективность лечебных мероприятий существен­но снижается. Выживаемость больных со 2-й стадией ПЭ при ФГ со­ставляет от 65 до 70 %, тогда как с 4-й стадией — менее 20 %.

Таким образом, учитывая полисистемность поражений, харак­терную для ФГ, следует помнить, что любые изменения, симптомы и синдромы, не типичные для обычного циклического течения ВГ, особенно при их сочетании, не должны оставаться без внимания, так как могут свидетельствовать о надвигающейся или даже уже насту­пившей катастрофе. Наиболее яркие из них следующие.

Появление постоянной тошноты, неукротимой рвоты, анорексии, отвращения к пище, извращения вкуса и запаха. Умеренная тошнота и рвота могут’ быть и при обычном циклическом течении гепатита и связаны в основном с явлениями панкреатита и/или интоксикацией. Однако они появляются эпизодически, обычно в начале желтушно­го периода, нередко в сочетании с другими симптомами панкреати­та. И только при угрозе развития ФГ тошнота становится упорной, а рвота неукротимой, не приносящей^облегчения. У пациентов появ­ляется отвращение к пище, извращение вкуса и запаха, иногда толь­ко один вид пищи может вызвать приступ тошноты и рвоту.

Изменение пальпаторных свойств и размеров печени. Для острой фазы циклического течения ВГ характерно более или менее выражен­ное увеличение печени, в этот период она должна быть плотной или плотно-эластичной, чувствительной при пальпации. Нормализация ее пальпаторных свойств происходит лишь после мочевого (холе- мического) криза. В случае фульминантного течения она становится мягкой, уменьшается в размерах, несмотря на стабильную или уве­личивающуюся желтуху. Определение в такой ситуации лишь ниж­ней границы печени часто малоинформативно, так как существует много причин, из-за которых печень может подниматься (вздутие живота) или опускаться, не изменяя своих размеров. Поэтому необ­ходимо обязательно определять перкуторно вертикальный размер печени по Курлову. По мере прогрессирования ФГ постепенно из­меняются свойства печени: она становится мягкой, невозможна ее пальпация, перкуторная величина уменьшается, вплоть до полного исчезновения печеночной тупости в терминальной стадии.

Боль в правом подреберье. Для циклического течения ОВГ харак­терна тяжесть в правом подреберье. Боль может появляться в случае присоединения дискинезий желчевыводящих путей, панкреатита, причем чаще всего она связана с приемом пищи. Появление острой, часто сильной боли в правом подреберье, иногда настолько интен­сивной, что она симулирует острый холецистит или приступ мочека­менной болезни, характерно для манифестации ФПН, значительно чаще — при раннем ФГ. Боль не связана с приемом пищи, на ее ин­тенсивность не влияют спазмолитики, она без видимой причины мо­жет усиливаться или ослабевать. При пальпации печени отмечается более или менее выраженная ее болезненность, иногда пальпация затруднена из-за защитного напряжения мышц. Боль связана с бур­ным развитием некрозов и кровоизлияний в областях печени, при­легающих к капсуле, по мере прогрессирования процесса она сла­беет и исчезает. Появление интенсивной боли в правом подреберье всегда свидетельствует о быстром прогрессировании процесса.

Геморрагический синдром — один из важнейших критериев тя­жести течения ВГ, свидетельствующий о тяжелом нарушении функ­ции печени, прежде всего белковосинтетической, синтеза факторов свертывания крови. Проявления самые разнообразные — от кож­ных геморрагических высыпаний до носовых, маточных, желудоч- но-кишечных кровотечений, появления гематом и кровотечений в местах инъекций. На начальном этапе это могут бщть кровоизлия­ния на плечах после измерения АД, в местах инъекций; гематомы, геморрагическая сыпь на коже, слизистых оболочках. Прямая связь со стадиями печеночной энцефалопатии при этом отсутствует, хотя желудочно-кишечные и маточные кровотечения развиваются обыч­но на поздних стадиях ФГ. Наиболее уязвимой категорией больных являются женщины, так как иногда появление менструального кро­вотечения становится фатальным даже при успешном купировании других проявлений ФГ. Поэтому врач должен обязательно соотно­сить время появления менструального кровотечения с этапом тече­ния ВГ (период разгара, увеличения желтухи и интоксикации) в це­лях постоянного контроля и при необходимости — принятия неот­ложных мероприятий.

Весьма грозные кровотечения — это желудочно-кишечные. Среди возможных причин их развития основными являются образование так называемых стрессовых язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, апластическая анемия как осложнение НСУ-инфекции, действие глюкокортикоидов.

Чрезвычайно важно установить ведущую причину кровотечения— соотношение двух процессов, которые всегда имеются при ФГ:

— падение синтеза прокоагулянтов;

— развитие ДВС-синдрома.

Клинические данные в такой ситуации помогают мало, они сви­детельствуют лишь о серьезности проблемы. ДВС-синдром разви­вается при ФГ очень часто. Падение синтеза факторов свертывания крови может быть причиной кровотечения только при критическом (меньше 20% протромбина) снижении их уровня. Большинство кли- нико-лабораторных показателей при преобладании любого из этих двух процессов будут одинаковы.

Для распознавания ведущей роли ДВС-синдрома основными кри­териями служат:

— выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов ме­нее 100х109/л); тогда как при падении синтеза факторов свер­тывания вследствие некроза печени не бывает такого суще­ственного снижения уровня тромбоцитов;

— выраженная гипофибриногенемия (уровень 1,5 г/л и ниже); при преобладании падения синтеза прокоагулянтов подобный уровень фибриногена наблюдается в основном при глубоком по­ражении печени — показатель близкого финала;

— высокий уровень продуктов деградации фибриногена — рез­ко положительные этаноловый, (3-нафтоловый тесты, фибри­ноген В; преобладание падения синтеза факторов свертыва­ния крови не сопровождается значительным повышением этих тестов;

— высокий уровень фибринолитической активности при ДВС- синдроме; умеренное повышение фибринолитической актив­ности при преобладании критического падения синтеза фак­торов свертывания печени.

Причиной кровотечений на ранних этапах развития ФГ является прежде всего ДВС-синдром, лишь на поздних обе причины практи­чески равнозначны.

У взрослого здорового человека потеря до 15 % объема крови не требует инфузионной терапии. При ФГ развивается гипоальбумине- мия, умеренно выраженная гемолитическая анемия, которые суще­ственно ухудшают переносимость даже умеренных кровотечений и усиливают без того нарастающую гипоксию. Гипопротеинемия при­водит к патологическому перераспределению жидкости, последняя и становится причиной дополнительной гиповолемии. У больных в стадиях комы I—II при переходе в терминальное состояние ОЦК уменьшается в 1,6 раза. Несмотря на относительную гидремию, кро­вотечение не способствует существенному переходу жидкости в со­судистое русло.

Тахикардия. Для циклического течения ОВГ характерна бради- кардия, причем чем выше билирубинемия, тем сильнее она выраже­на. Учащение пульса должно насторожить врача, так как истинная тахикардия появляется уже на этапе, когда есть и другие признаки ФГ. Учащение пульса при отсутствии каких-либо других причин должно трактоваться как один из признаков ФГ. Одной из причин появления тахикардии является гиперкатехоламинемия. В дальней­шем тахикардия поддерживается многими факторами, в том числе и вследствие развития токсической дистрофии миокарда, гипоксии.

Повышение температуры тела. Этот симптом также свидетель­ствует о бурном прогрессировании процесса. С появлением желту­хи при циклическом течении любого ОВГ температура тела норма­лизуется, даже если она была повышенной в продромальный период (исключение — ОВГО). Иногда может отмечаться субфебрильная температура в желтушный период вследствие аллергического ком­понента (ОВГВ), сопутствующих заболеваний (хронический холе­цистит, холангит и т.д.). Появление высокой температуры тела (38 °С и выше) без иной причины, особенно в сочетании с болью в правом подреберье, свидетельствует о вероятности развития ФГ. Причиной лихорадки являются также массивные некрозы печени, интенсив­ный «цитокиновый взрыв». По мере прогрессирования процесса или вследствие успешного лечения температура тела снижается до субфебрильной или нормализуется. Вторая волна лихорадки связа­на уже с развитием осложнений — активизацией имеющихся очагов хронической инфекции, присоединением бактериальной инфекции.

Появление печеночного запаха — грозный симптом, свидетельс­твующий о тяжелом нарушении дезинтоксикационной функции пе­чени. Обусловлен он нарушением обезвреживания и повышением концентрации в крови меркаптанов, являющихся продуктами бакте­риального гидролиза серусодержащих аминокислот (метионин, цис- теин) в толстой кишке. Наличие печеночного запаха до начала ле­чебного комплекса свидетельствует о необходимости немедленной очистки кишечника, появление его во время лечения ФГ сигнализи­рует о явной недостаточности и/или неэффективности проводимых мероприятий по подавлению кишечной микрофлоры.

Острая почечная недостаточность развивается при ФГ чаще уже в разгар заболевания. Изменения со стороны почек выявляют у по­ловины больных с симптомами ФГ, однако стадия анурии настает обычно в терминальной фазе заболевания. Поражение почек мо­жет манифестировать почти одновременно с поражением печени в основном при наличии их сопутствующей хронической патологии, иногда отмечается при истинно фульминантном течении. Имеется 2 основных механизма последовательного развития почечной недо­статочности при ФГ:

— функциональная почечная недостаточность (вазоконстрикция вследствие гиповолемии, уменьшение почечного кровотока);

— острый канальцевый некроз почек (различные метаболиты, билирубин, желчные кислоты являются повреждающими фак­торами канальцевого аппарата; развивающаяся в период гипо­перфузии олигурия способствует задержке токсических мета­болитов в крови, удлиняет период их токсического воздействия на почки).

Кроме того, острый канальцевый некроз могут вызвать и анти­биотики (гентамицин и другие аминогликозиды, цефалоспорины

I поколения), рентгенконтрастные препараты, особенно у лиц с со­путствующим сахарным диабетом, парацетамол. Нефротоксичность их усиливается в условиях выраженной токсинемии. Острый интер­стициальный нефрит в таких условиях с развитием ОПН могут вы­звать пенициллины, цефалоспорины, бактрим, рифампицин, несте­роидные противовоспалительные препараты.

Клиническая картина острой почечной недостаточности не от­личается от таковой при других тяжелых состояниях. Для своевре­менного распознавания ОПН следует почасово учитывать диурез. Количество мочи меньше 35—45 мл/ч соответствует олигурии, менее 15—20 мл/ч— олигоанурии. Уже в начальной стадии обращает на себя внимание низкая концентрация Ка+ в моче (меньше 5 ммоль/л) при достаточно высокой ее осмолярности, в фазе олигурии относи­тельная плотность снижена до 1003—1010. Если больной в этот пери­од в сознании (что бывает не так уж часто), то он жалуется на жажду, голос теряет звучность. Характерно быстрое увеличение массы тела за счет развития отеков (они имеют двойное происхождение — ги- попротеинемия и ОПН). Значительно нарастает интоксикация, так как организм лишается последней основной системы детоксикации. На этом этапе часто развивается отек мозга, легких. Анурия при ФГ крайне трудно поддается лечению, устранение отека мозга стано­вится практически невозможным.

Если на ранних стадиях развития ОПН может быть связана в ос­новном с гиповолемией (рвота, отвращение к пище и жидкости), то в дальнейшем, особенно на фоне лечения, она уже носит смешан­ный характер (ренальный и преренальный), причем гиповолемия преренальной компоненты ОПН связана в основном с гипоальбу- минемией.

Лабораторная диагностика уремии на фоне поздних этапов ФГ существенно затруднена. Уровень мочевины в основном зависит от функции печени, уровень остаточного азота — от степени метабо­лических расстройств. Поэтому наиболее доступным и достоверным критерием почечной недостаточности для клинициста является уро­вень креатинина и частично — уровень К4- не только в плазме крови, но и в эритроцитах, а также показатели КОС. Информативным по­казателем является и содержание натрия в моче, ее относительная плотность: при преренальной ОПН оно менее 10 ммоль/л, а относи­тельная плотность высокая (1020 и больше), при ренальной ОПН — 25 ммоль/л и более, а также изогипостенурия.

Важными для прогноза, течения и исходов являются сроки по­явления первых клинических признаков ФГ Если они возникают в первую неделю желтушного периода, это предвещает чрезвычай­ную скоротечность процесса, соответствует понятию сверхострой печеночной недостаточности, массивному некрозу печени, быст­рому развитию отека мозга. Для раннего фульминантного или суб- фульминантного варианта НВУ-инфекции характерны укорочен­ный продромальный период (2—4 дня) с возможным повышением температуры тела свыше 38 °С (что делает его похожим на ВГА), но сопровождающийся тяжелыми симптомами интоксикации и даже симптомами прекомы — тахикардией, болью в правом подреберье, анорексией, выраженной общей слабостью, бессонницей, голово­кружением, ощущением проваливания. Последнее совершенно не характерно для преджелтушного периода ВГА. Врача не должно сму­щать и почти полное отсутствие желтухи — существенное повыше­ние уровня билирубина может и не развиться даже в стационаре. В такой ситуации чрезвычайно неблагоприятным является именно раннее фульминантное течение — пребывание в домашних услови­ях и поступление в стационар уже на этапе бурного прогрессирова­ния ФГ и развития комы делает дальнейший прогноз чрезвычайно серьезным.

Определенные этиологические варианты ФГ могут иметь некото­рые особенности клинического течения и/или маркерной диагнос­тики. Клиническая картина, приведенная выше, характерна в основ­ном для острого ВГВ как наиболее частой причины фульминантного течения. Отсутствие данных об особенностях клинического течения некоторых ВГ часто связано с редкостью развития, с одной стороны, и недавней раздельной их регистрацией — с другой.

Особенности течения ФГС. Данные о роли НСУ-инфекции в раз­витии ФГ остаются противоречивыми, о чем уже было сказано вы­ше. Все же считают, что она вызывает менее тяжелое, обычно суб- фульминантное течение, более длительное во времени, чем ФГВ. Считается, что риск ФГС повышается при сочетанной инфекции НВУ + НСУ у пожилых и у пациентов с иммунодефицитом на фоне иммуносупрессивной терапии.

Редкость развития, частое сочетание с другими гепатитами, отно­сительно недавнее начало регистрации не позволяют оценить значе­ние НСУ-инфекции в развитии ФГ и выявить особенности течения.

Особенности течения ФГЕ. ВГЕ у беременных часто приобретает истинно фульминантное течение с быстрым развитием массивного некроза печени.

Клинические особенности:

— быстро уменьшается печеночная тупость;

— быстро появляется печеночный запах;

— прекома быстро переходит в кому;

— закономерно развивается тяжелый ДВС-синдром и вследствие этого — различные кровотечения, в том числе и маточное;

— раннее поражение почек с быстрым развитием ОПН;

— ранний массивный гемолиз с развитием гемоглобинурии и про­грессирующей острой почечной недостаточности;

— самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш, пре­ждевременные роды), сопровождающееся значительным ухуд­шением состояния;

— часто отмечается гибель даже доношенного ребенка.

Вместе с тем, имеются данные о ФГЕ и у других категорий боль­ных в случае наличия сопутствующего заболевания печени.

Особенности ФГА. Тяжесть клинических проявлений ВГА возрас­тает с увеличением возраста больных. Хотя наибольшая заболевае­мость регистрируется среди лиц 5—14-летнего возраста, пик смерт­ности приходится на возраст старше 65 лет. Соответственно смерт­ность в возрасте 5—14 лет от ФГА составляет 7 на 10 ООО и до 400 на 10 ООО в возрастной группе старше 65 лет. (Серонегативность у лиц старше 60 лет в Великобритании составляла 10,5 %, а в США — 26,4 % улиц старше 50 лет. Таким образом, именно ФГА является особенно опасным для людей пожилого возраста). Вместе с тем, особенности клинического течения и исход ФГА зависят от преморбидного фона и тяжести сопутствующих заболеваний.

Особенности течения и диагностики ФВГО. Уникальный вирус, размножение и накопление которого возможно лишь при наличии НВУ-инфекции (НВвАд). Клинические проявления ФВГО в основном те же, что и при ФВГВ. Однако чаще развивается субфульминантное течение с более постепенным субмассивным некрозом печени, хотя, по другим данным, — фульминантное. Появлению субфульминант- ного варианта предшествует фаза острого гепатита с обычным тече­нием, четко выявляется фаза прекомы, которая сохраняется на про­тяжении 2—4 дней, часто появляется выраженный геморрагический синдром. В диагностике ФВГО необходимо учитывать, что лихорадка в желтушный период, боль в правом подреберье характерны и для обычного течения заболевания.

Показателем активного НОУ-гепатита является обнаружение НГОУ РНК (ПЦР) или НЭАд (ИФА) в сыворотке крови или в ткани пе­чени при пункционной биопсии. При фульминантном течении эти маркеры могут отсутствовать, хотя, по другим данным, для него ха­рактерно именно длительное сохранение НБУ-Ад в сыворотке кро­ви. Активно реплицирующийся вирус Э обычно подавляет реплика­цию НВУ, при этом может наблюдаться временное исчезновение НВвАд и появление анти-НВв.

У части больных с острой НОУ-суперинфекцией выявляются также анти-НСУ. НСУ может временно подавлять репликацию как НВУ, так и ГОУ.

Особенности течения ФГ улиц, употребляющих наркотики. У этой категории больных выявление фульминантного течения ВГ наибо­лее сложно. Симптомы токсической энцефалопатии препятствуют раннему выявлению признаков печеночной энцефалопатии, точно также они затрудняют оценку состояния больного при обратном развитии ФПН. Наличие таких симптомов, как тахикардия, бессон­ница ночью, сонливость днем, характерных для ФГ, является обыч­ным для этой категории лиц, а уменьшение размеров печени может отсутствовать при длительном употреблении наркотиков и в связи с наличием хронического токсического гепатита. Особенно сложной является дифференциальная диагностика при наличии синдрома от­мены. Поэтому основными критериями ФГ становятся лаборатор­ные показатели. Кроме того, у подавляющего большинства больных с ФГ, которые систематически употребляли наркотики, отмечались микст-гепатиты в различных количественных и качественных ком­бинациях, наиболее часто— В + С. В таких ситуациях нельзя оста­навливаться в диагностическом поиске при выявлении маркеров од­ного гепатита, так как прогноз, лечение и исходы у них значительно более серьезные, чем у остальных категорий больных.

Некоторые особенности физиологии организма у лиц пожилого возраста. У людей пожилого и старческого возраста ФГ возникает до­статочно редко. Вместе с тем, его развитие происходит совершенно в иных условиях, так как имеются значительные фоновые изменения.

При старении на 20 % уменьшается мышечная масса, на 10—20 % увеличивается количество жира, на 10—15 % (после 75 лет — на 18— 20 %) уменьшается содержание воды, масса и емкость паренхима­тозных органов. Уменьшается количество гепатоцитов и их разме­ры. Снижается их функциональная активность — алкилирования, ацетилирования, но не изменяется активность холинэстеразы, ще­лочной фосфатазы, замедляется период выведения и метаболизм лекарственных веществ. У таких пациентов существенно падает со­держание белка в плазме крови и печени, усиливается гликогенолиз, усиленно накапливается молочная кислота. В желудке и кишечнике ухудшается и замедляется всасывание питательных веществ, лечеб­ных препаратов. Ухудшение системной микроциркуляции замедля­ет абсорбцию лекарственных препаратов при внутримышечном и внутривенном введении.

У людей пожилого и старческого возраста значительно снижает­ся выделительная функция почек вследствие снижения более чем в

2 раза почечного кровотока (42 %), к глубокой старости более чем в 3 раза сокращается азотвыделительная функция почек. Вместе с тем, уровень креатинина остается в пределах нормы. Поэтому при развитии ФПН возможно значительно более быстрое присоедине­ние острой почечной недостаточности.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, особенно при наличии ХИБС и гипертонической болезни

II— III стадий, универсального атеросклероза и сахарного диабета, значительно усиливают гипоксию печени и гипоксическое повреж­дение гепатоцитов. У таких пациентов прогрессирование ФГ может значительно ускоряться, течение часто нетипичное. Все это необхо­димо учитывать при назначении лечения, которое осуществляется по принятым нами принципам.

Осложнения ФГ. Присоединение (активация) вторичной бактери­альной и грибковой микрофлоры. У больных с ФГ значительно сни­

жается сопротивляемость организма, дополнительное подавление защитных механизмов оказывает лечение (ГКС, полипрагмазия), па­рентеральное питание, голодание. Снижается как системный, так и местный иммунитет. Это облегчает присоединение экзогенной или активацию эндогенной инфекции. Считается, что у 90 % больных в стадии комы I—II развиваются инфекционные осложнения, причем иногда уже к 3-м суткам пребывания в стационаре. Часто возникаю­щие осложнения со стороны легких, почек, ЛОР-органов распозна­ются поздно. Этому способствует позднее появление или отсутствие явных специфических симптомов, неполноценный мониторинг па­циента. Типичные проявления сепсиса (лихорадка, лейкоцитоз) мо­гут или отсутствовать, или их причиной будет ФГ. Наиболее часто развивается стафилококковая и грамотрицательная суперинфек­ция. Нужно заметить, что бактериальные и кандидозные ослож­нения чаще возникают при субфульминантном варианте, чем при фульминантном.

Чаще всего развивается пневмония, усиливающая прогресси­рование гипоксии и отека мозга, провоцируя развитие отека легких. В процессе развития ФПН может произойти аспирация желудоч­ного содержимого или крови (аспирационная пневмония), возник­нуть ателектазы, застойная пневмония, респираторный дистресс- синдром взрослых, последний практически не поддается лечению. Рентгенологически часто выявляются изменения, характерные для указанных состояний или диффузное усиление сосудистого ри­сунка.

Может развиваться сепсис, чему способствует наличие открытых ворот для экзогенной инфекции — длительная катетеризация вены, мочевого пузыря. Транслокация бактерий возможна из кишечника с развитием флегмоны кишечника и сепсиса. Развитие флегмоны ки­шечника является абсолютно смертельным осложнением, которое иногда сводит на нет все успехи в лечении фульминантной печеноч­ной недостаточности.

На фоне массивной, длительной терапии или полипрагмазии с применением антибиотиков, глюкокортикостероидов, при исполь­зовании инструментария, повреждающего целость кожи и слизис­тых оболочек (катетеры, дыхательные трубки и т.п.) возможно раз­витие генерализованного кандидоза и даже кандидозного сепсиса (примерно у 1/3 больных). Кандидоз рассматривается как аутоинфек­ция — источником инфекции является сам больной. Поэтому при возможности необходимо выяснить анамнестические данные о на­личии грибковой патологии в прошлом для своевременного выявле­ния активации кандидозного процесса. Часто грибковая инфекция остается нераспознанной на уровне очаговой и даже генерализован­ной инфекции, что представляет угрозу для жизни больного.

Острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз иногда выявляют у больных, которые умирают от ФГ. Причиной их разви­тия являются кровоизлияния в ткань железы, окружающие ткани, вирусы, лечение глюкокортикостероидами. Распознать эти ослож­нения крайне трудно, так как часто больной находится уже в ко­матозном состоянии. Поэтому необхо’дим постоянный контроль за уровнем амилазы в крови, активность которой повышается у ‘/з боль­ных. Это осложнение может быть причиной смерти.

ФГ сопровождаются постепенным развитием системной арте­риальной гипотензии. Причиной ее является низкое периферичес­кое сопротивление (падение сосудистого тонуса). При этом разви­вается компенсаторное повышение сердечного выброса. Падение тонуса сосудов и повышение сердечного выброса коррелируют со степенью поражения печени. Причины гипотензии не совсем ясны, возможно, имеет значение мощный медиатор-спазмолитик — оксид азота. При длительном течении ФГ (5—6 сут и более) возможно па­дение сердечного выброса вследствие развития токсической дистро­фии миокарда.

Методы исследования. Лабораторные показатели часто становят­ся определяющими, особенно на ранних этапах развития процесса, когда могут отсутствовать четкие клинические признаки развития ФГ.

Лейкоцитоз в крови. Для циклического течения острого вирусно­го гепатита характерны развитие умеренной лейкопении или нор- моцитоз. Появление даже небольшого лейкоцитоза может быть симптомом ФГ. В большинстве случаев постепенного развития ПЭ лейкоцитоз появляется достаточно поздно, уже на фоне разверну­того комплекса симптомов. Вместе с тем, при более бурном течении лейкоцитоз как показатель некробиотического процесса может по­являться достаточно рано. Появление лейкоцитоза без каких-либо других симптомов фульминантного течения требует также немед­ленного исключения присоединения или активации бактериальных поражений.

Снижение уровня альбуминов (общего белка) в крови. Снижение синтеза белков крови, большинство из которых образуется в пече­ни, характерно для ФГ. Это основная причина гипопротеинемии, которая развивается в этой ситуации. В дальнейшем усугубление гипопротеинемии происходит дополнительно за счет кровотечений, повышенного катаболизма белков, длительного сохранения безбел- ковой диеты. Снижение уровня общего белка в крови при ФГ проис­ходит в первую очередь за счет альбумина, факторов свертывания крови, что приводит к падению уровня общего белка, повышения от­носительного содержания глобулиновой фракции. Поэтому пользо­вание тестом «общий белок» вполне допустимо. Критическим, сви­детельствующим о глубоком поражении синтетической функции печени и возможности развития ФГ является уровень общего белка в плазме крови ниже 60 г/л. Обычно снижение общего белка ниже допустимого уровня происходит уже на фоне имеющихся клиничес­ких симптомов, поэтому особого диагностического значения не име­ет. Его уровень и динамика изменений имеют важное значение для выработки тактики лечения. Раннее снижение уровня общего белка происходит у лиц с недостаточным общим питанием.

Высокоинформативным показателем, отражающим уровень не­крозов в печени, считают снижение уровня Сс-белка, который свя­зан с витамином Б. Рекомендуется определять его уровень с первого дня пребывания в стационаре.

Снижение уровня мочевины в плазме крови. Мочевина синтези­руется в печени, поэтому ее уровень во многом связан с возможно­стями дезинтоксикационной функции печени. При обычном сме­шанном питании в печени образуется до 32—34 г мочевины в сутки, из них 75 % выводится с мочой. Этот тест более тонко отражает на­рушение процессов в печени, чем тест «остаточный азот плазмы», так как не включает в свой состав веществ, не связанных с функцией печени (креатинин, аммиак, некоторые другие). Критическим, сви­детельствующим о возможном развитии ФГ является уровень моче­вины ниже 3—2,5 ммоль/л. Вместе с тем, на ее содержание в крови влияют и некоторые другие факторы:

— наличие почечной недостаточности (поэтому необходимо обя­зательное параллельное определение уровня креатинина);

— особенности питания (при растительной диете ее образуется меньше, при белковой — больше);

— усиление эндогенного катаболизма белков (при недостаточном питании) сопровождается увеличением синтеза мочевины.

Наш опыт свидетельствует, что уровень мочевины в крови — до­статочно эффективный тест как для прогноза развития фульминант­ного течения, так и для выхода из этого состояния. Во многих слу­чаях снижение (повышение) уровня мочевины появляется не менее чем на 12 ч раньше, чем такой важный критерий, как протромбино- вый индекс. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что ФГ редко сопровождается снижением уровня мочевины в крови.

Протромбиновый индекс (протромбиновый показатель) и другие факторы свертывания крови. Все факторы свертывания крови син­тезируются в печени, причем интенсивность синтеза достаточно ве­лика, поэтому при тяжелых нарушениях функции печени снижение их уровня в крови определяется достаточно быстро. Это касается в первую очередь протромбина, проакцеллерина и проконвертина. Несколько особняком стоит фибриноген. Некоторое количество его синтезируется в легких, поэтому снижение уровня ниже нормы при

ФГ происходит на поздних этапах и/или при развитии ДВС-синдро­ма. Мы остановимся на наиболее часто определяемом факторе — протромбине. Снижение уровня протромбина происходит уже на ранних этапах, часто еще до появления симптомов энцефалопатии. Критическим считается уровень протромбинового индекса ниже 60 %. Даже при отсутствии каких-либо других признаков фульминан- тного течения уменьшение его ниже 60 % требует активизации кли­нико-лабораторного наблюдения и применения необходимого комп­лекса терапии. Период полужизни протромбина составляет 72—96 ч, а количество превышает необходимый уровень в 2—3 раза.

Ранее других при ФПН реагирует проакцеллерин (фактор V). Снижение его считается наиболее ранним и точным критерием раз­вивающейся печеночной недостаточности. Уменьшение его на 50 % (по данным других центров, — на 25 %) считается даже показанием для трансплантации печени, так как в этих условиях эффективность консервативной терапии значительно снижается. Период полужиз­ни проакцеллерина составляет 12—15 ч, уровень его в крови превы­шает необходимый в 8—10 раз.

Для ФГ характерно значительное снижение проконвертина (фак­тор VII) до 40 % и ниже, причем информативность и чувствитель­ность этого показателя считается существенно выше, чем протром­бина и проакцеллерина, так как период полужизни составляет толь­ко 2—6 ч. При развитии ФПН уровень проконвертина может ме­няться в течение суток, равно как и протромбина.

При определении диагностической значимости полученных ре­зультатов необходимо четко знать, что исследует лаборатория: уро­вень протромбина или так называемый протромбиновый комплекс, в состав которого входят проакцеллерин и проконвертин. Ясно, что изменения со стороны протромбинового комплекса будут выявлять­ся раньше, чем чистого протромбина, учитывая длительность перио­да полужизни.

Фибриноген. Период его полужизни составляет 100 ч, а избыток превышает необходимое количество в 3—6 раз, поэтому для ранней диагностики ФПН особого значения не имеет. Показатели его уров­ня чаще используют для диагностики ДВС-синдрома. Выраженная гипофибриногенемия развивается обычно в конечной фазе ФПН.

Изменение соотношения фракций билирубина. Речь идет не об уровне билирубина. ФПН может начинаться даже при общем билиру­бине ниже 100 мкмоль/л, более важным является соотношение пря­мой и непрямой фракций. Для циклического течения ОВГ характер­но значительное преобладание прямого билирубина над непрямым. Увеличение в динамике уровня билирубина больше за счет непрямо­го свидетельствует о глубоких нарушениях функции печени (гепато­цитов) и возможном прогрессировании, вплоть до развития ФГ.

Изменение активности ферментов. АлАТ, АсАТ. Это высокочув­ствительные показатели цитолиза, маркеры активности патологи­ческого процесса, наиболее ранние критерии диагноза острого гепа­тита, для которых характерно некоторое преобладание уровня АлАТ над АсАТ. Это нашло отображение в так называемом коэффициен­те де Ритиса: АсАТ/АлАТ « 1—0,7. Более значительное повышение уровня АсАТ по сравнению с АлАТ при ОВГ (коэффициент де Ритиса больше единицы) является неблагоприятным признаком, свидетель­ствующим о тяжелом повреждении печени и возможности развития ФПН.

Толкование их абсолютного уровня повышения во многом зави­сит от методики определения (см. «Вирусные гепатиты», том 1). При исследовании колориметрическим методом повышение активности этих ферментов в разведенной сыворотке крови более 50 ммоль/л (55—70 ммоль/л и выше) свидетельствует о массивном цитолизе и возможности развития ФГ.

При определении активности трансаминаз кинетическим методом их уровень выше 5000 ЕД/мл (иногда — до 10 000—15 000 ЕД/мли вы­ше) также свидетельствует о тяжелом течении и возможном разви­тии ФПН.

Определение активности трансаминаз в динамике при развив­шемся ФГ также имеет определенное прогностическое значение. Значительное падение активности трансаминаз при сохранении или нарастании клинических симптомов является грозным прогности­ческим признаком, свидетельствующем о полном «выгорании» ге­патоцитов.

Значительное повышение активности трансаминаз с существен­ным преобладанием АсАТ в период печеночной комы связано с тя­желым поражением не только печени, но и миокарда и также свиде­тельствует о близком летальном исходе.

Некоторое повышение активности трансаминаз может отмечать­ся при выходе из состояния фульминантной недостаточности и сни­жения активности медикаментозного лечения, но это можно считать нормальной реакцией.

Креатинфосфокиназа и некоторые другие показатели. В послед­нее время обратили внимание на «парапеченочные» ферменты, по­вышение уровня которых отмечается вследствие вторичного токси­ческого поражения других органов и систем. Одним из таких являет­ся креатинфосфокиназа (КФК). При обычном циклическом течении ВГ уровень КФК не превышает допустимых значений. Для ФПН при ВГ характерны снижение сократительной способности миокарда, тахикардия на фоне нарастающей гипотензии, значительное повы­шение уровня КФК (от 250 до 3000 МЕ/л и больше). Это свидетель­ствует о грубых нарушениях функции мембран кардиомиоцитов.

При развитии ФГ почти у всех пациентов значительно снижается активность холинэстеразы, особенно при субфульминантном вари­анте развития ВГ, уменьшается уровень холестерина.

Маркерный профиль гипериммунного варианта ФВГВ. Для ОВГВ с циклическим течением характерно исчезновение НВзАд в начале желтушного периода, анти-НВз появляются уже в период поздней реконвалесценции. Чуть позже исчезает НВеАд, но сразу же регист­рируются анти-НВе. При гипериммунном варианте ФГВ отмечается более быстрое исчезновение НВзАд, НВеАд и сразу же появляются анти-НВз 1дМ и анти-НВе 1дМ, что и соответствует гипериммунному ответу. В 15—21 % случаев фульминантного варианта ОВГВ НВвАд радиоимунным методом вообще не выявляется. Выживаемость боль­ных с отсутствием НВзАд в сыворотке, согласно результатам неко­торых исследователей, существенно выше, чем у больных с наличи­ем НВвАд. Вместе с тем, такие данные не являются абсолютными. У большей части больных с ФГ НВУ ДНК в сыворотке крови с помо­щью ПЦР не определяется, что позволяет предположить отсутствие репликации вируса; подтверждением этому служит относительно низкая частота рецидивов ВГВ после трансплантации печени по по­воду фульминантного гепатита В.

Инструментальные методы. Биопсия печени. При ФГ для опре­деления прогноза и необходимости пересадки печени производит­ся биопсия печени путем введения специальной иглы «Тгиси!» че­рез яремную вену в печеночную вену (трансъюгулярная биопсия). Обнаружение субмассивных некрозов, захватывающих более 50 % печеночной ткани, является показанием для пересадки печени. Вместе с тем, неравномерность поражения различных участков пе­чени может затруднять прогностическую оценку. На поздних стади­ях ФГ биопсию желательно не выполнять.

Электроэнцефалография. ЭЭГ используется для оценки клини­ческого состояния и определения прогноза заболевания. Прогрес­сирование характеризуется повышением амплитуды волн, уменьше­нием их частоты. По мере прогрессирования процесса появляются трехфазные волны, частота изменяется незначительно, однако су­щественно уменьшается амплитуда волн, в дальнейшем — полное отсутствие мозговой активности.

Критерии диагноза. ФГ распознают при наличии совокупности клинических симптомов и лабораторных показателей, которые от­ражают состояние синтетической функции печени. Наиболее важ­ными среди них являются:

— появление психических расстройств, развитие комы при ви­русном гепатите;

— печеночный запах изо рта;

— неукротимая рвота, отвращение к пище, извращение вкуса;

— размягчение печени и уменьшение ее размеров на фоне про­грессирующей желтухи;

— геморрагический синдром в виде кровоизлияний, петехиаль- ной сыпи, различной локализации кровотечений;

— появление тахикардии при отсутствии других видимых при­чин;

— появление лихорадки, сильной боли в правом подреберье без видимых других возможных причин;

— снижение синтеза альбумина, проакцеллерина, протромбина, проконвертина, мочевины;

— появление лейкоцитоза в крови без видимых других возмож­ных причин.

Наличие уже 2—3 симптомов, характерных для энцефалопатии, и/или общеклинических проявлений, а также соответствующих ла­бораторных данных должно трактоваться как угроза развития ФГ.

Дифференциальная диагностика. Перечисленные вначале состо­яния, при которых может развиться острая печеночная недостаточ­ность, требуют разграничения, так как во многих случаях могут быть определенные особенности лечения, которые существенно влияют на исход заболевания.

Вместе с тем, многие из этих заболеваний встречаются крайне редко, частота развития ФПН незначительна, выделение особен­ностей затруднено. Поэтому в основном остановимся на более рас­пространенной патологии, но предварительно оговорим один из по­казателей, оценка которого при всех указанных ниже состояниях вызывает иногда у практического врача затруднение — выделение НВзАд. НВзАд является маркером лишь инфицирования организма НВУ-инфекцией, но совершенно не свидетельствует о наличии у па­циента острого и тем более ФГВ, ведь в мире регистрируется сотни миллионов носителей этого вируса. Поэтому необходимо уточнение всего маркерного профиля.

Отравления грибами. Прежде всего — это отравления бледной по­ганкой и строчками.

Бледная поганка содержит мощные яды фаллоидин, фаллоин и аманитин, которые не разрушаются при термической обработке и высушивании. Они поражают митохондрии гепатоцитов, кардиоми- оцитов, клеток почек, вызывая нарушение функции этих органов. Фаллоидин подавляет полимеризацию актина и вызывает холестаз, аманитин подавляет синтез белка, ингибируя РНК. Общим являет­ся развитие тяжелого гепатита, анемии, отека мозга и в дальнейшем ОПН.

Признаки отравления бледной поганкой развиваются через 6—

40 ч после употребления грибов в пищу. Особенности клинических проявлений:

— заболевание дебютирует синдромом гастроэнтерита — появля­ются сильная боль в животе, частая рвота, профузный водянис­тый стул с примесью слизи, иногда — кровавый, при нормаль­ной температуре тела; часто развивается обезвоживание с яв­лениями дегидратационного шока;

— боль в животе может быть схваткообразной или коликоподоб- ной, часто бывает выраженная изжога; иногда боль обостряет­ся изжогой;

— гипертермия появляется обычно на фоне выраженного обезво­живания;

— промывание желудка и кишечника, купирование обезвожива­ния на короткое время улучшают состояние, наступает период зловещего благополучия;

— спустя 2—5 дней развивается картина острой печеночной не­достаточности, которая дебютирует тошнотой и рвотой, с быс­трым развитием печеночной комы и геморрагического синдро­ма;

— рано присоединяется острая почечная недостаточность;

— смерть может настать от паралича дыхательного центра.

Особенности отравления строчками. Строчки содержат гальвел-

ловую кислоту, которая обладает гемолитическим и гепатотоксичес- ким действием. Она хорошо растворяется в горячей воде, поэтому тщательное промывание и проваривание делает эти грибы съедоб­ными. Признаки отравления развиваются через 6—25 ч после упо­требления недостаточно обработанных грибов. Характерны разви­тие желтухи, ОПН, повышение активности трансаминаз, отек мозга. Отличия от ФГ:

— в дебюте характерны явления гастроэнтерита, боль в животе;

— возможны судороги;

— желтуха появляется быстро, сопровождается повышением тем­пературы тела (острый гемолиз), носит смешанный характер — гемолитический и паренхиматозный;

— развивается острая почечная недостаточность;

— в крови отмечается анемия, повышение билирубина за счет прямого и непрямого;

— часто развивается кома смешанного происхождения;

— смерть настает на 3-и—4-е сутки от острой сердечной недоста­точности, отека мозга;

— отсутствуют маркеры вирусных гепатитов (наличие НВзАд не исключает возможность отравления).

Отравления суррогатами алкоголя. Наиболее сложная проблема. Часто отсутствуют соответствующие анамнестические данные, так как больные скрывают прием суррогатов не только от врача, но и от родственников. Под суррогатами понимается громадное количество токсических для печени веществ, которые могут находиться в алко­гольных напитках кустарного производства. Для них характерно:

— отсутствие продромального периода, характерного для ВГ;

— быстро появляется острая почечная недостаточность;

— гипербилирубинемия часто смешанная при высокой активнос­ти трансаминаз, поздно снижается протромбиновый индекс.

Острый алкогольный гепатит. Сложной является и дифференци­альная диагностика с острым алкогольным гепатитом, так как может скрываться систематическое употребление алкоголя или наличие запоев. Желтуха может сочетаться с явлениями энцефалопатии, си­мулируя клинику ФГ. Поэтому важными для диагностики становят­ся внешние признаки хронического алкоголизма (облик, поведен­ческие, неврологические, висцеральные изменения), характерные для этого заболевания.

Острый алкогольный гепатит отличают:

— преимущественное развитие его у лиц молодого и среднего возраста после тяжелого запоя при длительном (более 10 лет) злоупотреблении алкоголем;

— в дебюте — внезапное появление болевого и диспепсическо­го синдромов (тошнота, рвота, диарея) и лишь затем развитие желтухи;

— боль в правом подреберье или надчревье бывает достаточно сильная, диффузная, может имитировать острый живот;

— лихорадка на фоне желтухи длительностью до 2 нед, у трети больных температура повышается до 40 °С;

— значительно увеличенная и уплотненная печень;

— кожные телеангиэктазии, ладонная эритема, астериксис (пор­хающий тремор кистей рук);

— полинейропатии, контрактура Дюпюитрена;

— в крови — даже гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом, иногда до лейкемоидной реакции, значительно увеличение СОЭ (до 40— 50мм/ч), анемия; активность трансаминаз повышена умерен­но, АсАТ значительно больше АлАТ, существенно повышена активность глутаматдегидрогеназы и у-глутамилтрансферазы, тимоловая проба в норме;

— часто выраженная гипогликемия;

— длительность течения.

Синдром Вернике—Корсакова, алкогольный делирий на фоне вирусного гепатита. Крайне сложна дифференциальная диагнос­тика состояний при наличии у пациента острого вирусного гепа­тита и сопутствующих заболеваний, связанных с алкоголизмом. Синдром Гайе—Вернике—Корсакова развивается при хрони­ческом алкоголизме и проявляется симптомами энцефалопатии (амнезия, грубая дезориентация, апатия), полинейропатией, тахи­кардией, гипотензией. На фоне острого вирусного гепатита может сложиться впечатление о развитии ФГ. Точно также достаточно сложна дифференциальная диагностика острого вирусного гепа­тита в сочетании с алкогольным делирием (см. табл. 41).

Таблица 41. Дифференциальная диагностика ФГ и сочетания ОВГ + синдром Вернике—Корсакова и ОВГ+алкогольный делирий

Признак ФГ ОВГ + синдром Вернике—Корсакова ОВГ + алкогольный делирий
Типичный

симптом

Астериксис Нистагм Галлюцинации
Анамнез Нет разре­ Алкоголизм+ Абстиненция
шающих недостаточность после длительного
факторов питания запоя
Дезориенти­ Появляется Часто с самого на­ Выраженная
ровка в месте и времени во 2-й стадии ПЭ чала
Поведение Спокойное, в Спокойное, апа­ Очень беспокой­
конце 2—3-й стадии аг­рессивное тичное ное, агрессивное
Галлюцинации Очень редко Нет Ярчайшие
Страх Во 2—3-й

стадиях,

умеренный

Нет Достаточно выра­женный
Движения Замедленные Некоординиро­ванные, особенно при ходьбе Сильное двига­тельное беспо­койство
Тремор Астериксис Нет Мелко- и средне­размашистый тре­мор
Речь Замедлена,

смазана

Не изменена Быстрая
Глазные симп­томы Нет Нистагм, парез взора Нет
Судороги Редко, в тер­минальной стадии Нет Выраженные
Рвота Часто Нет Иногда
Продолжение табл. 41

Признак ФГ ОВГ + синдром Вернике—Корсакова ОВГ + алкогольный делирий
Очаговые Чаще в тер­ Часто Могут, при выра­
симптомы минальной

стадии

женном отеке
Бессонница Часто, нару­шение фор­мулы сна Иногда Всегда
Повышение Иногда, феб­ Не характерно Повышается вне­
температуры рильная запно, фебрильная
тела
Тахикардия Часто Всегда Всегда
Лейкоцитоз в Часто Нет Иногда
крови
Снижение Всегда Нет Нет
уровня факто­
ров свертыва­
ния крови

Отравление гепатотоксическими веществами. В данном разделе рассмотрим лишь некоторые острые отравления гепатотоксически­ми веществами, которые могут имитировать клинические проявле­ния ФВГ.

Отравление четыреххлористым углеродом от ФГ отличают:

— инкубационный период (колеблется от нескольких часов до не­скольких дней);

— остро появляющиеся симптомы поражения ЦНС (головокру­жение, сонливость, спутанность сознания, расстройства зре­ния, иногда судороги, кома) в сочетании с головной болью, тош­нотой, рвотой, диареей, лихорадкой в течение 2—3 дней;

— желудочно-кишечное кровотечение (при заглатывании яда);

— наличие периода мнимого благополучия в течение нескольких дней;

— появление желтухи происходит одновременно с присоедине­нием тяжелого поражения почек с анурией;

— гипертрансфераземия, но АсАТ значительно превышает АлАТ.

Отравление дихлорэтаном вызывает развитие тяжелой острой

печеночной недостаточности, что может симулировать ранний ФВГ.

Особенности этого отравления, отличающие его от ФВГ:

— инкубационный период практически отсутствует, развивается клиника алкогольного опьянения, тошнота, рвота, боль в над- чревье, иногда понос;

— одышка, цианоз, желтуха, олигоанурия появляются почти од­новременно;

— нарушения зрения, жужжание в ушах, гиперемия лица, шеи, цианоз губ;

— поражаются печень, почки, миокард и в меньшей степени — ЦНС;

— активность трансаминаз высокая, АсАТ превышает АлАТ;

— смерть может настать от отека легких, острой печеночно-по­чечной недостаточности, отека мозга.

Отравление парацетамолом. Значительное распространение па­рацетамола — анальгетика и жаропонижающего, широкое приме­нение его в педиатрической практике делает актуальной возмож­ность отравления им. У взрослых некрозы в печени развиваются после приема 7,5—10 г препарата, но реальную дозу трудно оценить, так как быстро развивается рвота, а данные анамнеза обычно нена­дежны. Алкоголь, индуцируя ферменты, усиливает гепатотоксич- ность парацетамола, поэтому у больных алкоголизмом повреждение печени может развиться при ежедневном приеме лишь 4—8 г пре­парата и даже меньше (при наличии сопутствующего заболевания печени). Полярный метаболит парацетамола связывается в печени с глутатионом. Истощение запасов глутатиона приводит к тому, что этот метаболит арилирует макромолекулы, необходимые для жиз­недеятельности гепатоцитов, вызывая их некроз. Сердечно-легоч- ная и почечная недостаточность, наблюдающиеся особенно у людей пожилого возраста, повышают риск поражения печени даже после приема умеренных доз парацетамола. Следует помнить, что параце­тамол часто используется с целью суицида. Развивается фульминан­тная печеночная недостаточность, которая может походить на ран­нее фульминантное течение ВГ, т.к. быстро развивается желтуха, кома с бурным прогрессированием процесса.

Отличительные особенности отравления парацетамолом:

— инкубационный период несколько часов;

— вначале появляются тошнота, частая рвота; сознание не нару­шается;

— через 2 сут настает мнимое улучшение, но спустя 1—2 сут — ухудшение — желтуха, боль в правом подреберье;

— состояние быстро ухудшается при тяжелом отравлении — до развития комы (острые некрозы печени);

— значительная гипогликемия;

— поражение миокарда, часто острый канальцевый некроз почек с развитием ОПН;

— тяжесть состояния можно оценить по номограммам, учитыва-

ющим концентрацию парацетамола и срок после приема пре­парата;

— эффективным антидотом являются И-ацетилцистеин и метио­нин (в первые 10 ч после отравления), в дальнейшем их эффек­тивность резко падает, через сутки практически отсутствует.

Лептоспироз (желтушная форма). Развитие острой печеночной недостаточности крайне тяжелой степени при лептоспирозе воз­никает редко, в основном на фоне хронического гепатита с исхо­дом в цирроз печени, когда происходит декомпенсация последнего. Однако и тяжелое течение иктерогеморрагического лептоспироза может напоминать начальные этапы ФГ. Лептоспироз чаще необ­ходимо дифференцировать с ФГА или ранним ФГВ. Общим являет­ся развитие желтухи, ДВС-синдрома и геморрагического синдрома, ОПН, возможно — комы.

Основные отличительные особенности лептоспироза:

— острое начало;

— отсутствие симптомов энцефалопатии независимо от уровня билирубина, но возможно развитие гнойного лептоспирозного менингоэнцефалита (именно с этим может быть связано нару­шение сознания);

— наличие выраженных миалгий;

— печеночная и почечная недостаточность появляются раньше, чем желтуха и признаки поражения печени;

— шафрановый оттенок желтухи;

— сохранение размеров печени;

— гипербилирубинемия смешанная;

— низкая активность трансаминаз, часто АсАТ >АлАТ;

— нормальный уровень факторов свертывания крови;

— выявление в крови антител к лептоспирам, отсутствие анти- НАУ 1дМ и маркеров острой НВУ-инфекции.

Малярия. Тяжелую малярию с развитием желтухи и отека мозга (комы) может вызвать только Р1азтос1шт Га1с1рагиш, такая малярия в Украине бывает лишь завозной.

Особенности тропической малярии в отличие от ФГ:

— анамнез (пребывание в странах, эндемичных для тропической малярии);

— «преджелтушный» период сопровождается высокой, до 39—

41 °С лихорадкой, которая имеет постоянный характер (при первичных приступах) или приобретает характерный вид с ти­пичными приступами (озноб —» жар —» пот);

— желтуха появляется на фоне лихорадки, в основном умеренная, имеет своеобразный лимонный оттенок;

— печень увеличена значительно, плотная;

— быстрое развитие почечной недостаточности за счет наруше­ний микроциркуляции;

— геморрагический синдром не характерен;

— в крови — быстро нарастающая анемия за счет гемолиза, би­лирубин повышен в основном за счет непрямого, активность трансаминаз низкая или нормальная;

— нормальный или незначительно снижен уровень факторов свертывания крови;

— в крови в большом количестве выявляется р1азтос1шт Ыа- рагиш — возбудитель тропической малярии.

Желтая лихорадка. Развитие заболевания может напоминать ФГА, ФГО, ФГЕ — начальный «продром» с последующим развитием печеночной недостаточности.

Основные отличия от ФГ следующие:

— соответствующий эпидемиологический анамнез: пребывание в стране, эндемичной по желтой лихорадке (Южная Америка, тропическая Африка);

— острое начало с лихорадки, выраженной боли в пояснице, ко­нечностях;

— лихорадка двухволновая, с коротким периодом апирексии;

— гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, конъюнктив, склер, одутловатость лица, петехиальная сыпь;

— желтуха развивается на 4-й день, сочетается с поражением по­чек;

— вторая волна лихорадки сопровождается исчезновением гипе­ремии лица, нарастанием брадикардии, почечно-печеночной недостаточности, появлением тяжелого геморрагического син­дрома;

— повышение активности трансаминаз умеренное, АсАТ значи­тельно выше АлАТ, смешанная гипербилирубинемия.

Синдром Шихана (острый жировой тепатоз беременных). Это сравнительно нечастое, но крайне грозное заболевание, возника­ющее в поздние сроки беременности, сопровождающееся пораже­нием печени. Относят к так называемым митохондриальным ци­топатиям (как и синдром Рея). Дифференциальная диагностика с тяжелыми формами вирусных гепатитов, ФГ крайне сложна. Диф­ференциальный диагноз производится в первую очередь с ФГВ, а также ФГЕ (табл. 42).

Синдром Рея (Рейе). Это осложнение возникает при гриппе, вет­ряной оспе, энтеровирусной инфекции, некоторых других острых вирусных инфекциях, особенно в период эпидемий, вследствие при­ема салицилатов (аспирина) в острой фазе болезни, причем риск развития дозозависим. К другим возможным экзогенным факторам

Таблица 42. Клинико-лабораторные особенности ФГВ, ФГЕ и ост­рого жирового гепатоза беременных (ОЖГБ)

Признак ОЖГБ ФГВ ФГЕ
Появле­ние бо­лезни по отноше­нию к беремен­ности Началь­ные прояв­ления бо­лезни

Изжога

Желтуха

Размеры печени и свойства

Селезен­

ка

Гемор­рагичес­кий синд­ром

Общий

анализ

крови

На всем протя­жении беремен­ности

Продромальный период до 2 нед: может быть суб­фебрилитет, сыпь, характер­ны диспептичес- кий, интоксика­ционный, артрал- гический синд­ромы

Выражена слабо, симптом необя­зательный Выражена обыч­но значительно

Вначале увели­чена, плотная, при развитии ФГ — уменьша­ется, становится мягкой

Чаще увеличена

В основе — ДВС- синдром (часто)

Лабор

Чаще нейтро- фильный лейко­цитоз, реже — нормоцитоз

На всем протяже­нии беременности, но чаще в III три­местре и даже в ранний послеродо­вой период

Продром короткий, меньше недели, иногда вообще от­сутствует, преоб­ладают диспепти- ческий, интоксика­ционный синдро­мы. Иногда диарея, полиартралгия, лихорадка Иногда

Выражена обычно значительно

При развитии ФГ — становится мягкой, уменьша­ется

Чаще увеличена

Выступает на пер­вый план за счет присоединения ДВС-синдрома.

аторные показатели Те же изменения

Только в III тримес­тре беременности. Связано с развитием и прекращением бере­менности

Продром длитель­ный (до нескольких недель, начинается в 28—30 нед) с непосто­янными симптомами интоксикации: изжо­га, тошнота, изредка рвота, усиливающая­ся слабость, зуд кожи

Обязательный при­знак, значительно и своеобразно выражен Нарастает буквально по часам, достаточно интенсивная В разгар уменьшается

Не увеличена

В основе — ДВС-син­дром

Нейтрофильный лей­коцитоз

Продолжение табл. 42

Признак ОЖГБ ФГВ ФГЕ
Били­ Разной степени Те же изменения Повышение быстрое,
рубин повышение умеренное
АлАТ, Тысячи ед/л, де­ Те же изменения Нормальный уровень
АсАТ сятки ммоль/л в разведенной сы­воротке крови или умеренное повы­шение (меньше 1000 ед/л, до 10 ммоль/л в разведенной сыворот­ке крови)
Глюкоза

крови

Гипогликемия Те же изменения Часто гипогликемия
Общий Уменьшается в Может не снижать­ Значительно повыша­
белок соответствии со ся за счет ранне­ ется
крови стадией ФГ го присоединения ОПН
Мочевина Снижается, яв­ляется маркером прогрессирова­ния Может не снижать­ся за счет ранне­го присоединения ОПН Повышается
Креати- В норме, повыша­ В норме, повыша­ Значительно повыша­
нин ется при ОПН ется с присоедине­нием ОПН. ется.
Коагуло- Снижение уров­ Снижение уровня Признаки развития
грамма ня факторов свертывания крови за счет па­дения синтеза, или смешанного характера(при­соединение ДВС- синдрома) факторов сверты­вания крови чаще смешанного харак­тера ДВС-синдрома
Гемолиз Не характерен Характерен Не характерен
Маркеры См. соответству­ См. соответствую­ Отсутствуют или
ющий раздел щий раздел только НвзАд
Течение Развитие ФГ ча­ См. начало. Всегда бурное разви­
болезни ще во 2-й полови­ Развитие бурное, тие процесса с пора­
не беременности быстрое, с быст­рым присоедине­нием поражения почек, гемолиза, ДВС-синдрома, кровотечений жением печени, по­чек, отек мозга, тя­желый ДВС-синдром с массивными наруж­ными и внутренними кровотечениями в те­чение 1—2 сут

Продолжение табл. 42

Признак ОЖГБ ФГВ ФГЕ
Акушер­ские осо­бенности

Течение

беремен­

ности

Течение

родов

Течение

после

родораз-

решения

Новорож­

денные

Умеренное повы­шение частоты акушерских ос­ложнений и экс- трагенитальных заболеваний

Возможно недо­нашивание соот­ветственно тя­жести и стадии ФГ

Повышенная заболеваемость родильниц, воз­можно ухудше­ние течения ВГВ, опасность позд­него послеродо­вого кровотече­ния

Риск заражения ВГВ, повышенная заболеваемость

Беременность и ВГЕ взаимно отяго­щают течение бе­ременности и ге­патита (II—III три­местры)

Часто преждевре­менное прерыва­ние беременности. Начало родовой де­ятельности может значительно ухуд­шить течение гепа­тита и исход

Повышает смерт­ность родильниц, часть детей погиба­ют в анте-, интра- натальный период

Из детей, родив­шихся живыми, половина погибает в течение первого месяца жизни

Частые явления позд­него токсикоза в III триместре беремен­ности. В основном у первородящих, а так­же при беременнос­ти двойней и плодом мужского пола

Часто преждевремен­ные роды с кровотече­нием, особенно в пос­леродовой и ранний послеродовой перио­ды, повышенная пе­ринатальная гибель детей

Высокая заболевае­мость родильниц

Высокая заболевае­мость

относят афлатоксин, множественные укусы шершней, инсектици­ды. Ранее регистрировался среди детей и подростков, в последнее время — среди взрослых и людей пожилого возраста. Синдром Рея представляет собой своеобразный вариант острого жирового гепато- за с развитием тяжелой печеночной недостаточности. Обнаружено избирательное поражение митохондрий гепатоцитов с нарушением митохондриального этапа превращения аммиака в мочевину — бло­када орнитиновой транскарбамилазы и карбамоилфосфатсинтета- зы. При заболевании печеночная недостаточность сопровождается развитием энцефалопатии. Вместе с тем, истинная причина разви­тия неизвестна, некоторые педиатры считают, что в основе лежит неизвестное нарушение обмена веществ.

Особенности синдрома Рея, отличающие его от ФГ:

— наличие респираторного синдрома, клиники основного заболе­вания в «продроме»;

— развивается через 3—7 дней после респираторного синдрома;

— имеются данные о приеме аспирина, других салицилатов;

— неукротимая рвота, прогрессирующие неврологические рас­стройства;

— выраженная гипогликемия (почти у половины больных);

— умеренное повышение активности трансаминаз;

— незначительная выраженность или отсутствие желтухи;

— смерть в тяжелых случаях настает через 4—10 ч после появле­ния симптомов вследствие отека мозга.

Лечение ФПН и пограничных тяжелых форм вирусных гепати­тов. Лечение тяжелых форм вирусных гепатитов, ФГ — чрезвычай­но сложная проблема. Несмотря на значительные успехи и прогресс знаний в гепатологии, уровень решения проблемы лечения подоб­ных форм вирусных гепатитов остается практически неизменным на протяжении последних 30—40 лет. Отсутствуют действенные этиотропные препараты, которые могли бы помочь остановить этот лавинообразно нарастающий патологический процесс. В последнее десятилетие получил определенное распространение новый метод лечения — пересадка печени. Однако в основном трансплантацию производят при наличии тяжелых хронических заболеваний пе­чени. Применение этого метода при фульминантном течении ви­русного гепатита сопряжено со многими техническими, организа­ционными, медицинскими проблемами, которые не позволяют пока широко внедрять данный метод. Поэтому консервативная терапия была и остается основной в лечении фульминантного течения ОВГ. Применяемые методы консервативного лечения не стали панаце­ей, эффективность многих препаратов (преднизолон, например) не доказана. Вместе с тем, эффективность комплекса мероприятий не оценивалась, а отдельные методы не получили распространения. Часто наблюдается острая печеночная недостаточность у больных с наличием микст-поражения печени, когда одно из заболеваний хро­ническое. В таких случаях острую печеночную недостаточность уже нельзя оценивать как ФГ. Однако на раннем этапе развития хрони­ческого процесса, когда морфологическая перестройка выражена мало, лечебная тактика остается такой же, как и при ФГ.

Успех в лечении ФВГ прямо зависит от сроков его проведения. Более глубокие стадии ФПН сопровождаются развитием многих на­рушений, которые усиливают полиорганную недостаточность, тре­буют дополнительной медикаментозной коррекции, что значитель­но ухудшает прогноз. Для достижения успеха в лечении ФПН необ­ходимо выполнение ряда условий:

— лечение необходимо начинать немедленно, при появлении пер­вых клинических или лабораторных признаков развития ФГ, в любое время суток. Потеря даже нескольких часов в ожидании появления новых симптомов или уточнения лабораторных по­казателей может оказаться фатальной;

— необходимые мероприятия должны выполняться в комплексе, быстро;

— дозы лечебных препаратов должны быть достаточными, лече­ние малыми дозами малоэффективно. Точно также не следует назначать слишком большие дозы, учитывая возможность раз­вития побочного действия, нарушения метаболизма и выведе­ния из организма препарата, а также экономическую целесо­образность;

— при лечении ФГ следует помнить о вреде полипрагмазии;

— обязательный контроль не менее 2 раз в сутки основных пока­зателей гомеостаза, которые отображают степень нарушения функции печени и других органов, контроль баланса жидкости;

— лечение должно производиться в условиях инфекционной реа­нимации или общереанимационного отделения под непосредс­твенным контролем инфекциониста. В крайнем случае можно лечить в условиях палаты интенсивной терапии при наличии отдельного поста медицинской сестры, при этом желательна организация круглосуточного врачебного наблюдения с учас­тием врача-реаниматолога, так как ситуация может меняться очень быстро и требовать немедленной коррекции лечения.

Неотложная помощь при ФПН. В случае, если подозрение на раз­витие ФВГ возникает уже при первичном обращении к врачу, боль­ного следует немедленно госпитализировать непосредственно в от­деление реанимации, палату интенсивной терапии инфекционного отделения. Для проведения квалифицированного лечёния должны быть немедленно вызваны инфекционист и реаниматолог. Если ФВГ выявлен у больного, находящегося на лечении в неинфекционном стационаре, вопрос о целесообразности перевода его в специали­зированную инфекционную реанимацию должен решаться индиви­дуально с учетом лечебных возможностей отделения, где находится больной, и состояния самого больного. Перевод крайне нежелате­лен, если больной в состоянии комы или у него имеется выражен­ный геморрагический синдром. Длительная транспортировка проти­вопоказана, она приведет к ухудшению состояния пациента. В такой ситуации необходимо организовать лечение по месту пребывания больного под контролем инфекциониста.

Прежде чем перейти непосредственно к лечению, следует ука­зать, что изложенные ниже принципы применимы прежде всего для лечения фульминантного или субфульминантного вариантов ВГВ,

который встречается наиболее часто.

При наличии признаков ФГ необходимо немедленно провес­ти катетеризацию крупной вены, так как большинство препаратов должно вводиться внутривенно, к тому же часто вследствие разви­тия геморрагического синдрома каждая внутримышечная или под­кожная инъекция вызывает кровотечение из места введения или образование гематомы. Венепункция может быстро осложниться флебитом, возможно выпадение иглы из вены, недостаточна бывает скорость введения препаратов, необходимо обеспечить длительную неподвижность больного во время внутривенного введения, что не всегда возможно. Можно катетеризировать крупную подкожную вену, лучше всего — подключичную, так как появится возможность контролировать ЦВД. В крайнем случае можно сделать венесекцию. Обязательны катетеризация мочевого пузыря (для тщательного уче­та диуреза), ежедневное промывание его и катетера раствором фу- рацилина. Если больной в коме, то вводится назогастральный зонд для осуществления энтерального питания. Перед кормлением или введением таблетированных препаратов необходимо промывать же­лудок, удалять застойное содержимое, если оно имеется.

Весь комплекс лечебных мероприятий следует разделить на:

— обязательные;

— необходимые при развитии определенных осложнений.

Обязательные мероприятия, своевременно выполненные в пол­ном объеме, в большинстве случаев положительно влияют на общее течение ФГ, предупреждая во многих случаях развитие осложне­ний и позволяя избежать полипрагмазии, к которой часто прибега­ет врач уже на самом раннем этапе оказания помощи больному. В отдельных случаях она, к сожалению, бывает неизбежна, но все же нужно по мере возможностей стремиться сократить прием медика­ментов, учитывая то, что полипрагмазия не благоприятствует купи­рованию явлений острой печеночной недостаточности.

Обязательные мероприятия. Режим строгий постельный. Охрана от дополнительных энергетических затрат с целью уменьшения об­разования аммиака в мышцах.

Диета должна быть легкоусвояемой, при необходимости — жид­кой, не содержать животных белков. Первые 1—2 сут может быть вообще безбелковой. Общая суточная энергетическая ценность с учетом внутривенно вводимых препаратов — не менее 8360— 10 450 кДж (2000—2500 ккал). Таким больным категорически проти­вопоказано голодание. Запас углеводов в организме составляет все­го около 700 г, поэтому при голодании, ГКС-терапии, терминальном

состоянии быстро истощается запас гликогена, активируется утили­зация эндогенных белков и нарастают явления аутоинтоксикации.

Тяжелобольные находятся в состоянии стресса, когда значитель­но возрастают энергетические потребности организма, резко уси­ливается катаболизм и гиперметаболизм. Во время голодания орга­низм получает макроэрги из собственных запасов жира и гликоге­на, а также функциональных внутриклеточных белков. Нарушение функции печени при ФГ приводит к нарушению обмена глюкозы, жирных кислот, усилению катаболизма белков, значительному уси­лению аммиачной интоксикации, развитию метаболического аци­доза. Кроме того, полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки, дегенеративные изменения возникают уже че­рез несколько дней покоя. Они прогрессируют, даже несмотря на полноценное парентеральное питание. Следует помнить, что именно энтеральное питание способствует сохранению защитного барьера, отделяющего микроорганизмы кишечника от системной циркуля­ции, препятствуя, таким образом, транслокации бактерий в кишеч­ную стенку. Поэтому если больной без сознания, то ему налаживают энтеральное питание через назогастральный зонд.

Энтеральное питание через назогастральный зонд должно быть дробным, частым, общий объем не должен превышать 1,5 л, так как основной недостаток этого способа — возможность регургитации и аспирации жидкости в легкие. Наиболее частым осложнением эн­терального питания является диарея (10—20 %), связанная с гипер- осмолярностью питательного раствора. Нужно исключать любые гипертонические препараты, добавляемые к пищевым смесям (в том числе и 40 % глюкозу). Желательно добавлять пектины, которые задерживают опорожнение желудка, помогают более эффективно снижать осмотическую концентрацию пищевой смеси. Лучше всего в этом качестве использовать неочищенный яблочный сок (до 100 мл в сутки) или каопектат (30 мл 2—3 раза в день).

Тонкокишечное кормление (зонд вводится в двенадцатиперстную кишку) менее эффективно, так как устраняется трофический эф­фект желудочного кормления, нет убедительных доказательств, что оно снижает риск аспирационной пневмонии, кроме того, увеличи­вается вероятность возникновения диареи, да и технически это бо­лее сложная процедура.

Гиперосмолярная диарея не является противопоказанием для эн­терального зондового питания. Нужно лишь изменить тактику пи­тания (уменьшить осмолярность питательной смеси, ее объем, уве­личить частоту приема пищи, исключить антациды и т.д.). После вы­хода из состояния острой печеночной недостаточности необходим поэтапный переход на диету №5а, затем №5.

При комбинированном питании парентерально можно вводить аминокислотные смеси, но не содержащие незаменимые аминокис­лоты (метионин, триптофан, фенилаланин, тирозин). Это гепасте- рилА, гепаферил А, нутрамин К, аминостерил Ы-Нера, гепата- мин, отечественный глютаргин. В состав большинства из них вхо­дят Ь-аргинин, Ь-глутаминовая, яблочная кислоты, имеющие важ­ное значение в обезвреживании аммиака, синтезе мочевины. Их действие усиливается Ь-орнитином и Ь-аспарагиновой кислотой. Противопоказанием для их применения является развитие почечной недостаточности.

Ежедневно необходима сифонная клизма щелочной реакции для уменьшения экзогенной интоксикации. Небольшое количество гид­рокарбоната будет также благоприятствовать коррекции внутрипе- ченочного метаболического ацидоза. Необходимо также помнить, что применение щелочного раствора для обычной очистительной клизмы будет увеличивать всасывание токсических веществ из ки­шечника и усиливать тем самым интоксикацию и энцефалопатию.

Плазмаферез является важнейшим методом лечения, который вы­полняет сразу несколько задач:

— снижение вирусной и антигенной нагрузки (удаляются вместе с плазмой одновременно вирусные антигены, ЦИКи, антитела к вирусным антигенам, аутоантитела); снижение концентра­ции иммуноглобулинов в плазме приводит к уменьшению ак­тивности инфекционно-аллергического и аутоиммунного вос­паления в печени;

— дезинтоксикационная (удаление всего спектра токсических веществ, незаменимых аминокислот, продуктов метаболизма клеток, местных гормонов, пептидов, многих других биологи­чески активных веществ — медиаторов альтерации и воспале­ния) ; удаление плазмы ведет к освобождению клеток от адсор­бированных на их поверхности токсических и других продук­тов, повышает их функциональную активность;

— предупреждение развития и лечение ДВС-синдрома, который всегда имеется при ФГ.

Плазмаферез оказывает быстрое воздействие на активность пато­логического процесса. Выполнение его возможно двумя способами:

— дискретный, или прерывистый (при помощи центрифуги типа ОС-б);

— непрерывный (на фракционаторах типа ПФ-0,5).

Первый метод более прост, дешев и доступен для массового при­менения, однако требует больше времени, а также дозозависим (объем его связан также и с емкостью флакона), второй— значи­тельно более дорогой (стоимость аппаратуры, фракционаторов), не­сколько сложнее в техническом применении, но требует существен­но меньше времени, значительно легче дозируется объем экскреции плазмы.

Определенным недостатком обоих способов является удаление альбуминов, что требует при необходимости коррекции уровня белка крови. При нормальном уровне общего белка плазмы крови (больше 60 г/л) производится 2—3 сеанса плазмафереза. При опре­деленном сгущении крови возможно проведение дилюции кристал- лоидными растворами в количестве 5—7 мл/кг. В первый сеанс экс- фузируют до 30—35 % ОЦП, этот объем замещают кристаллоидны- ми растворами. Если до первого сеанса уровень общего белка крови составлял меньше 60 г/л, то замещение плазмы должно быть комби­нированным (лучше всего замороженная плазма + кристаллоидные растворы в соотношении 1:1). Во второй и третий сеансы объем экс- фузии должен составлять около 25 % ОЦП, замещение — комбини­рованное. Сеансы плазмафереза повторяются через 24 ч. Следует также отметить, что низкий уровень протромбина (30 % и ниже) и других факторов свертывания крови не является противопоказа­нием для проведения плазмафереза в необходимом объеме. Однако в этой ситуации уже во время первого сеанса замещение может быть комбинированным, так как обычно имеется и гипоальбуминемия.

Дискретный плазмаферез осуществляется при помощи сдвоен­ных пластиковых мешков-гемаконов (что удобнее и безопаснее) или стандартных 500 мл флаконов с раствором глюгицира. При его про­ведении крайне редко развиваются побочные реакции, при приме­нении фракционаторов побочные эффекты возникают существенно чаще — по некоторым данным, — до 15 %, однако развиваются они в основном при больших объемах эксфузии плазмы (30—40 мл/кг). Обычно побочное действие возникает в конце процедуры или через 30—40 мин после нее, оно проявляется парестезиями, похолодани­ем конечностей, одышкой, снижением АД. Происхождение таких реакций связано с гипокальциемией вследствие введения большого объема цитратного раствора, быстрым уменьшением ОЦК и гемоди- намическими сдвигами, обусловленными эмоциональной напряжен­ностью, охлаждением растворов до комнатной температуры.

При гипокальциемии вводят 10—15 мл 10 % раствора кальция глю- коната, согревают больного. В случаях умеренной гипотензии мож­но ограничиться введением кристаллоидных растворов. Если АД ниже 80/40 мм рт. ст., следует остановить процедуру и ввести ГКС. В случае развития гипотонической реакции следует ее устранить и продолжить плазмоферез лишь после стабилизации гемодинамики с более низкой скоростью, в заместительных растворах увеличить до­лю белковых препаратов.

Не рекомендуется проведение плазмафереза при выраженной анемии (уровень НЬ ниже 80 г/л), гемолитических анемиях любого происхождения независимо от степени их выраженности, сердечно­сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации, язвенной болез­ни желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии рубцева­ния, хотя последние противопоказания относительны.

Определенная осторожность нужна при наличии у больного тя­желой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации. В такой ситуации возможность проведения плазмафереза решается совместно с кардиологом. Решение данной проблемы упрощается при наличии аппарата для плазмафереза не­прерывного типа. Его применение позволяет уменьшить скорость отбора крови, увеличить время проведения сеанса, что существенно уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При недоста­точности кровообращения предварительная дилюция не проводит­ся, более того, при необходимости и возможности может быть одно­временно проведена гемофильтрация.

Более эффективны плазмацитоферез и криоплазмацитоферез, однако их применение ограничивается высокой стоимостью аппара­туры и фракционаторов.

Другие методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемофильтрация, гемодиализ, их варианты) не являются альтернати­вой плазмаферезу и в обязательный комплекс мероприятий не вхо­дят. При применении современных так называемых делигандизиру- ющих сорбентов не решаются все проблемы, устраняемые плазма- ферезом. Кроме того, сохраняются проблемы противопоказаний, дороговизны, технических сложностей гемосорбции при развитии ДВС-синдрома.

Глюкокортикостероиды (ГКС). Почти полустолетний опыт ис­пользования ГКС при ФГ, несмотря на периоды восторженного и, наоборот, отрицательного отношения к ним, показал их определен­ную эффективность. Именно в последние десятилетия наметилось уравновешенное отношение к применению ГКС при ФГ. Невзирая на то, что, по справедливому мнению многих авторов, ГКС не стали поворотным моментом в лечении тяжелых форм ВГ, так как сущес­твенно не влияли на исход заболевания, применение их показано при ФГ. Да и вряд ли вообще какой-либо метод лечения ФГ является панацеей. При этом заболевании положительного эффекта можно ожидать лишь от комплекса мероприятий.

Все противопоказания для назначения ГКС (язвенная болезнь, психические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, сердечно­сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь и др.) при ФГ весьма условны. Вместе с тем, сложно решается проблема целесооб­разности применения ГКС у больных с ФГ и желудочно-кишечны­ми кровотечениями. Одни авторы эту проблему обходят стороной, другие — ратуют за категорическую отмену ГКС при малейшем подозрении на кровотечение из эрозий или язв желудка, двенадца­типерстной кишки. При экстремальных состояниях, к которым от­носится и ФГ, такое противопоказание можно рассматривать как от­носительное. Мы считаем, что противопоказанием для применения ГКС при ФГ может быть только массивное кровотечение, угрожаю­щее развитием геморрагического шока. Длительность парентераль­ной ГКС-терапии при ФГ ограничивается в большинстве случаев 5— 7—10 днями, поэтому вряд ли возможно их существенное влияние на кровотечения.

ГКС могут быть эффективными при лечении больных с ФГ, учи­тывая такие их особенности:

— мощное противовоспалительное действие (стабилизация мем­бран лизосом с блокадой выделения медиаторов альтерации и воспаления — гистамина, серотонина, кининов, других проте­аз), уменьшение проницаемости мембран клеток, подавление активности гиалуронидазы, снижение уровня экссудации;

— достаточно мощное и быстрое иммунодепрессивное дей­ствие — подавление антителообразования, в том числе проти­вовирусных и аутоантител, трансформации лимфоцитов, фаго­цитоза; вместе с тем, они не влияют на пролиферацию стволо­вых клеток;

— стимуляция синтеза белка и гликогена в гепатоцитах, повыше­ние уровня альбумина в плазме крови.

При лечении ФГ предпочтение отдается преднизолону, так как у него наименее выражен минералокортикоидный эффект. Сред­несуточная доза составляет 3—5 мг/кг при дробном (каждые 3—4 ч) внутривенном введении через равные промежутки времени. Нужно учитывать быструю элиминацию препарата. Внутривенное введе­ние может комбинироваться с внутримышечным при отсутствии нарушений микроциркуляции, влияющих на эффективность всасы­вания. Купирование явлений острой печеночной недостаточности должно служить основанием для быстрого уменьшения дозы ГКС с последующей их отменой, причем отсутствие снижения при этом уровня билирубина не должно смущать: критериями эффективнос­ти ГКС-терапии являются только симптомы ФГ.

Применение больших доз ГКС нежелательно, так как эффектив­ность их при этом не возрастает, а вероятность развития осложне­ний существенно увеличивается.

Осложнения ГКС-терапии. С учетом небольшой длитель­ности лечения глюкокортикостероидами в некоторых случаях воз­можно развитие таких преходящих осложнений, как:

— гипертензия;

— стероидный диабет;

— кандидоз (впрочем, его причиной часто является и полипрагма- зия);

— активизация хронических очагов инфекции;

— желудочно-кишечное кровотечение.

Противопоказанием для применения ГКС является развитие так называемого иммунотолерантного варианта ФВГВ, протекающего с продолжающейся репликацией вируса. В этой ситуации ГКС мо­гут способствовать дальнейшему прогрессированию инфекционно­го процесса.

Ингибиторы протеаз. Нарушения микроциркуляции, закономер­ное развитие ДВС-синдрома, значительная активация протеолити- ческих ферментов (лизосомальных гидролаз, протеиназ крови) яв­ляются основанием для применения ингибиторов протеаз — конт- рикала или его аналогов (гордокс, трасилол). Ингибиторы протеаз инактивируют протеолитические ферменты, кинины (каллидин, брадикинин), предупреждают высвобождение биологически ак­тивных пептидов-(кининов), тормозят развитие тканевого отека пу­тем непосредственной стабилизации проницаемости капилляров. Кроме того, ингибиторы протеаз являются наиболее важным эле­ментом лечения при развитии ДВС-синдрома. Доза контрикала в условиях такого «ферментативного взрыва» должна быть достаточ­ной — до 1000—2000 МЕ/кг в сутки. Инфузии ингибиторов протеаз продолжают на протяжении 3—4 дней (до стабилизации состояния). Параллельно может внутривенно вводиться пентоксифиллин в дозе 100—200 мг в сутки.

Дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза — одно из важнейших направлений лечения ФГ. Она должна проводиться с учетом состояния КОС, водного баланса, содержания электролитов. Обязательным компонентом терапии является 5—10 % раствор глю­козы, он выполняет такие основные функции:

— коррекция гипогликемии, которая иногда развивается при ФГ в связи с нарушением глюнеогенеза;

— является донатором глюкуроновой кислоты, которая связывает токсины с образованием нетоксичных соединений;

— подавление катаболизма белков, уменьшение вследствие этого явлений специфической интоксикации, приводящей к энцефа­лопатии.

Суточная доза глюкозы с учетом энтеральных поступлений долж­на составлять до 5 г/кг.

Форсирование диуреза производится салуретиками в обычных терапевтических дозах, но обязательно с первого дня одновременно назначают антагонисты альдостерона. При ФГ происходит накоп­ление альдостерона, который задерживает натрий и воду и, таким образом, блокирует действие салуретиков. Поэтому важно именно

одновременное (действие антагонистов альдостерона развивает­ся через 24—48 ч) применение спиронолактона (верошпирона, аль- дактона) в дозе до 150—200 мг в сутки и салуретиков. Одновременное назначение этих средств позволит уменьшить вероятность возник­новения труднокорригируемой гипернатриемии (уровень натрия в плазме крови выше 160 ммоль/л) и задержки жидкости. Коррекцию гипокалиемии, которая часто возникает при ФГ, лучше проводить растворами калия хлорида с глюкозо-инсулиновой смесью. К со­жалению, антагонисты альдостерона существуют только в таблети- рованном виде, поэтому их следует вводить через назогастральный зонд. Необходимо помнить об определенном токсическом действии салуретиков на печень, поэтому доза препарата должна быть мини­мально необходимой.

Чрезвычайно важной проблемой является коррекция электро­литного баланса. Для контроля обычно определяют уровень элек­тролитов в плазме крови. Однако нормальный уровень не должен вводить в заблуждение клинициста. При активном выходе калия из клеток концентрация его в плазме становится нормальной, повы­шенной или пониженной в зависимости от стадии процесса. Точно так же низкая концентрация натрия в плазме крови может быть не только при изотонической дегидратации, но и при активном пере­ходе натрия в клеточный сектор взамен теряемого калия при гипок- сических состояниях (синдром больных клеток), имеющихся при ФПН. Поэтому для определения тактики коррекции электролитов и необходимости введения конкретных растворов важно исследова­ние концентрации калия и натрия не только в плазме, но и в лизате эритроцитов, суточной экскреции этих катионов с мочой. В норме за сутки с мочой выделяется 1,5—3,5 г калия и 3—6 г натрия. Возмещать потери калия необходимо уже в первые сутки лечения, так как его запас в организме составляет всего 150—200 г. Значительное сниже­ние экскреции натрия (1,2 г) свидетельствует о наличии патологи­ческого обмена электролитов на клеточном уровне, что присуще лю­бой гипоксии. Введение растворов, содержащих натрий, в таких ус­ловиях будет способствовать накоплению воды в тканях, развитию и прогрессированию отека мозга, легких. Определение уровня калия в эритроцитах имеет и прогностическое значение. При концентрации ниже 70 ммоль/л прогноз становится неблагоприятным, так как при потере калия последний замещается натрием и ионами водорода. Такая клетка теряет способность восстанавливать продукцию мак­роэргов. Однако нарушение баланса электролитов в эритроцитах начинается на поздних стадиях патологических процессов, потому что они (как другие высокодифференцированные клетки — мозга, печени, сердца) при гипоксии теряют свой калий значительно позже других, менее дифференцированных клеток. Поэтому для определе­ния баланса электролитов лучше ориентироваться на суточную экс­крецию электролитов с мочой. Уровень в эритроцитах необходимо определять для оценки степени развившихся изменений, их восста­новления в процессе лечения. Осторожно должна осуществляться коррекция Са2+, так как последний усиливает вазоконстрикцию. Весьма целесообразно введение Мд2+ в виде сульфата магния.

Необходим строжайший контроль за балансом воды в организме больного: учет вводимой за сутки жидкости — внутривенно, через зонд и выводимой из организма — с мочой, калом, в виде патологи­ческих потерь (застой в желудке, рвота), а также в виде неощутимых потерь через кожу, легкие. В норме неощутимые потери колеблются от 800 до 1000 мл в сутки. При повышении температуры тела на 1 °С свыше 37 °С они возрастают на 500 мл. При проведении ИВА респи­раторами с недостаточным увлажнением вдыхаемой газовой сме­си потери через легкие могут значительно возрастать и составлять до 1000 мл. Особенно велики потери через кожу и легкие в жаркое время года. Поэтому при составлении водного режима для больно­го, который не может полноценно питаться, эти возможные потери жидкости должны быть учтены. Нельзя допускать резких перепадов в сторону как положительного, так и отрицательного баланса жид­кости. Чрезмерная дегидратация приведет к углублению нарушений микроциркуляции и усилению гипоксии, гипергидратация — к уси­лению отеков и угрозе развития отека легких. Нужно стремиться к нулевому балансу. Общий объем вводимой жидкости должен состав­лять 40—50 мл/кг в сутки при нормально функционирующих поч­ках.

Антибактериальная терапия должна быть направлена на пре­дупреждение развития/лечение бактериальных осложнений при ФГ. Частота их возникновения может достигать 80 %. Именно они часто становятся причиной безуспешного лечения ФПН. Чаще всего поражаются легкие и мочевыводящие пути. По некоторым данным, у трети больных с ФПН развивается спонтанный бактериальный перитонит. При назначении антибиотиков обязательно учитывает­ся гепатотоксичность и нефротоксичность препарата, метаболизм, пути выведения из организма. В связи с этим не рекомендуется при­менение цефалоспоринов I—III поколений, карбопенемов, макроли- дов, тетрациклинов.

Возможны 3 основных варианта развития бактериальных ослож­нений:

— активация имеющихся хронических очагов бактериальной ин­фекции;

— присоединение экзогенной бактериальной инфекции;

— активация и транслокация кишечной микрофлоры с развитием флегмоны кишечника, сепсиса, перитонита.

При наличии хронических очагов инфекции (обструктивный бронхит, пиелонефрит) системную антибактериальную терапию на­значают с первого дня: ципрофлоксацин (или иные фторхинолоны), рифаксимин, полусинтетические пенициллины, метронидазол, ами- ногликозиды II—III поколения в обычных терапевтических дозах на весь период интенсивной терапии с применением ГКС. Это же лече­ние будет служить профилактикой присоединения экзогенной, ак­тивации эндогенной микрофлоры. Однако назначение фторхиноло- нов требует известной осторожности, так как они несколько повы­шают активность трансаминаз.

При отсутствии хронических очагов инфекции антибактери­альную терапию можно не назначать, если ликвидация критичес­кого состояния возможна в течение 2—3 сут. Если пациента невоз­можно вывести из критического состояния в течение этого срока, антибактериальную терапию можно проводить энтерально с учетом возможности активации и транслокации кишечной микрофлоры. Назначают препараты, подавляющие кишечную микрофлору и пло­хо всасывающиеся в кишечнике, — ампициллин (3—4 г/сут), амок- сициллин (2 г/сут), рифаксимин, канамицина сульфат. Особенность последнего в том, что он практически не всасывается из кишеч­ника.

Энтерально введенные антибиотики угнетают гнилостные и бро­дильные процессы в кишечнике, препятствуя образованию аммиа­ка, фенолов, индола и многих других токсичных метаболитов, имею­щих большое значение в развитии печеночной энцефалопатии.

При отсутствии возможности применить антибиотики, подавляю­щие кишечную микрофлору, можно назначить лактулозу (нормазе, дуфалак, порталак, лактофальк, иволак). Она практически не всасы­вается из кишечника, в толстой кишке стимулирует размножение анаэробных лактобацилл, под влиянием бактерий в толстой киш­ке разлагается до жирных кислот, которые снижают местную рН. Кислая среда является неблагоприятной для бактероидов, которые считаются основными продуцентами аммиака. Следствием этого является угнетение аммиак- и фенолобразования и уменьшение аб­сорбции этих веществ. Продуктом ферментации лактулозы является также молочная и пировиноградная кислоты. Последние увеличива­ют осмотическое давление в толстой кишке, вызывая слабительный эффект. За счет осмотического действия почти в 2 раза увеличива­ется объем стула и существенно уменьшается время транзита по ки­шечнику. Считается, что действие лактулозы сопоставимо с эффек­том сифонных клизм. Применяется лактулоза по 15—30 мл в виде си­ропа 3—4 раза в день на протяжении всего острого периода.

Лечебная тактика при фульминантном варианте ВГЪ практически не отличается от таковой при ФГВ. Однако в этом случае не показа­но применение ГКС. Изучение эффективности действия различных противовирусных препаратов проводилось на ограниченном кон­тингенте, полученные результаты весьма противоречивы. Поэтому их внедрение в практику требует уточнения и проверки временем.

Тактика лечения при микст-гепатитах неоднозначна. Прежде все­го имеются в виду микст-гепатиты В + С, А + В. Лечение ФГ А + В ничем не отличается от такового при ФГВ. При фульминантном ва­рианте вирусного гепатита В + С часто оказываются неэффектив­ны плазмаферез и глюкокортикостероиды. Вместе с тем, лечение микст-гепатитов наиболее сложно, а эффект непредсказуем, так как часто одновременно у пациента имеются гепатиты с разнонаправ­ленным патогенезом (прямое цитотоксическое действие вируса и иммуноопосредованное) и различной степенью активности каждого из них. Поэтому терапия должна проводиться осторожно, с возмож­ным изменением основного вектора лечения. Лечение фульминант­ных микст-гепатитов — самая большая терапевтическая проблема, не разработанная ни на теоретическом, ни на лабораторном, ни, тем более, на клиническом уровне.

При ФГ могут возникать многочисленные дополнительные симп­томы и синдромы, обусловленные столь характерными для них по- лиорганными нарушениями. Они могут становиться непосредствен­ной причиной смерти, что требует своевременного выявления таких нарушений и срочной их коррекции. Но именно при ликвидации этих нарушений чаще всего возникает угроза полипрагмазии.

Отек-набухание головного мозга выявляется у 60—80 % умерших от печеночной комы. Пусковым фактором развития отека мозга яв­ляется его гипоксия, на фоне которой прогрессирует повышение внутричерепного давления. Именно уровень внутричерепного дав­ления —важнейший показатель эффективности противоотечной те­рапии. Более того, отсутствие тенденции к его снижению на фоне адекватного лечения в III—IV стадии энцефалопатии при ФГ являет­ся показанием к немедленной пересадке печени.

Существенное значение в лечении отека-набухания головно­го мозга имеет ограничение энергозатрат, что создает условия для уменьшения потребностей мозга в кислороде и улучшает переноси­мость гипоксии (см. лечение психомоторного возбуждения).

Больному важно приподнять верхнюю часть туловища на 20— 30° — это благоприятствует снижению внутричерепного давления. Следует обратить внимание, что более высокий подъем может по­высить внутричерепное давление. Медикаментозное лечение отека головного мозга включает препараты, улучшающие микроциркуля­цию, комбинацию осмодиуретиков с салуретиками в обычных дозах под контролем уровня электролитов (гипокалиемия способствует развитию метаболического алкалоза, углублению комы). Маннитол назначают из расчета 1 г/кг (суммарная доза 100 г в виде 20 % рас­твора внутривенно струйно), фуросемид — 0,5—1 мг/кг.

Стойкая гипокалиемия является главным проявлением гипо- магниемии, причины их возникновения во многом одинаковы. Гипомагниемию могут вызвать салуретики, осмодиуретики, амино- гликозиды. Без Мд2+ нарушается работа калий-натриевого насоса, накапливающего К+ внутри клетки. Поэтому показано 1—2 раза в сутки ежедневно внутривенно капельно вводить 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Если в этот день производился плазмаферез, то до­зу увеличивают до 25—30 мл. Вводить его лучше в составе глюкозо- калий-инсулиновой смеси.

ГКС в таком случае предпочтительно назначать в виде 2 препара­тов — дексаметазона, (лучше проникает через гематоэнцефаличес- кий барьер) в дозе 0,3—0,4 мг/кг и преднизолона — остальная часть дозы. Высокоэффективной считается краниоцеребральная гипотер­мия, которая уменьшает внутричерепную гипертензию и улучшает внутримозговой кровоток.

Эффективна в ликвидации практически всех видов гипоксии ги- пербарическая оксигенация (ГБО). Достаточно благоприятные ре­зультаты обеспечивает ГБО в стадии прекомы.

Рекомендуют применение 40 % раствора глюкозы по 100 мл 3—4 раза в сутки внутривенно капельно. С одной стороны, это часть па­рентерального питания, с другой — высокая концентрация повыша­ет проникновение глюкозы через ГЭБ, что улучшает питание мозга.

В случае нарастания явлений гипоксии у больного в состоянии ко­мы, даже при отсутствии нарушений внешнего дыхания, показан пе­ревод на ИВА в режиме небольшой гипервентиляции кислородо-воз- душной смесью в соотношении 1:1. Критериями целесообразности перевода больного на ИВЛ в целях предупреждения развития отека мозга, является РаС02 ниже 48 мм рт. ст., Ра02 ниже 75 мм рт. ст. По мнению некоторых авторов, об ИВЛ необходимо думать уже во 2-й стадии ПЭ и вполне обоснованно применять в 3-й стадии. Именно Ра02 является показателем эффективности газообмена в легких. Важным при этом является контроль внутричерепного давления. Повышение его выше 25—30 мм рт. ст. рассматривается как крити­ческое, потому что при этом резко ограничивается кровоснабжение мозга, прежде всего жизненно важных структур, увеличиваются ги­поксия, отек мозга, мозжечка, возникает угроза развития вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, что часто является не­посредственной причиной смерти.

Купирование приступов психомоторного возбуждения является важным элементом лечения развивающегося отека головного мозга. Направлено оно на уменьшение энергозатрат. Выбор препаратов не­значительный. Морфин, барбитураты, большинство нейролептиков или углубляют кому, или являются гепатотоксичными. Предпочтение отдается естественному медиатору ЦНС — у-оксимасляной кислоте (натрия оксибутирату), имеющей достаточно большую терапевти­ческую широту и существенно (до 20 %) снижающей потребность мозга в кислороде — препарат вводят внутривенно капельно. Может применяться флумаземил — антагонист бензодиазепиновых ре­цепторов, вызывающий кратковременное, но вполне определенное улучшение приблизительно у 70 % больных. Возможно сочетанное введение натрия оксибутирата с сибазоном, препаратов со взаимно- потенцирующим действием, но доза последнего должна быть огра­ничена в связи с определенной гепатотоксичностью (2—4 мл в сут­ки). Учитывая, что сибазон преципитируег в растворах для внутри­венного введения, адсорбируется на стенках трубок, его нужно вво­дить в трубку буквально рядом с веной. Период полужизни препара­та в сыворотке крови 24 ч, поэтому возможна кумуляция.

При развитии желудочно-кишечного кровотечения, во-первых, необходимо выяснить причину его возникновения (эрозивно-язвен­ное, язвенное) и уровень поражения (желудок, двенадцатиперстная кишка и т.д.), что позволит определиться с возможностью местного влияния на причину кровотечения, во-вторых, —с основной при­чиной расстройства гемостаза (резкое падение синтеза прокоагу­лянтов или ДВС-синдром). Вероятность развития кровотечения су­щественно повышается при наличии ОПН. Кровотечения при ОПН связаны прежде всего с нарушениями в сосудисто-тромбоцитарном звене, существенное значение имеет и анемия (нарушается транс­порт тромбоцитов к месту повреждения сосудистой стенки).

В большинстве случаев развиваются оба процесса (см. выше, па­тогенез), но с определенным преобладанием одного из них. Особое значение имеет промывание желудка при развитии желудочных кровотечений. Этой процедурой удается избежать всасывания бел­ков распадающейся крови: из 500 мл крови высвобождается до 120 г белка. При выявлении в желудке или двенадцатиперстной кишке кровоточащих дефектов слизистой оболочки, которые невозможно коагулировать, показано промывание желудка ледяной водой с до­бавлением адреналина, аминокапроновой кислоты или трансамчи, можно вводить памбу. Возможны прием гемофобина (раствор пек­тинов с добавлением кальция хлорида) по 1 столовой или десертной ложке 1 —3 раза в день, а также местная гипотермия (холод на живот, мороженое внутрь).

Для профилактики повторных кровотечений применяют негепа- тотоксичные блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (с учетом их гепатотоксичности), антациды (алмагель), препараты висмута.

Учитывая нарушения и в тромбоцитарном звене гемостаза, целе­сообразно использование натрия этамзилата (дицинона) до 8—12 мл в сутки, аскорбиновой кислоты. Во всех случаях применяют препа­раты кальция, викасол в обычных терапевтических дозах. Тактика остановки кровотечений несколько отличается в зависимости от ве­дущего патогенетического механизма, спровоцировавшего возник­новение этого осложнения:

— при преобладании ДВС-синдрома назначается терапия по клас­сической схеме (см. соответствующую главу), элементы кото­рой уже описаны среди обязательных мероприятий, предус­мотренных при лечении ФГ. Дополнительно необходимо про­водить заместительное лечение, лучше всего криопреципита­том плазмы или замороженной плазмой, которые содержат не только весь комплекс факторов свертывания крови, но и проти- восвертывающей системы, имеющей существенное значение в профилактике развития и лечении ДВС-синдрома. Скорость введения не более 20 мл/мин. При массивной кровопотере по­казано введение альбумина. Однако его можно назначать лишь в дополнение к замороженной плазме и/или криопреципитату, так как, являясь мощным сорбентом токсинов, он будет усили­вать токсическую нагрузку на печень. Применение гепарина в такой ситуации является весьма рискованным. Введение плаз­мозамещающих препаратов должно быть весьма ограничен­ным. Препараты поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез) не решают проблему детоксикации организма даже частично, но их побочное действие, которое всегда сказывается в буду­щем, делает эти средства малоприемлемыми. На фоне преобла­дания ДВС-синдрома возможно введение 200—400 мл реополи- глюкина, но не более 1—2 раз. Полиглюкин по своим побочным действиям мало отличается от препаратов поливинилпирро­лидона. В последние годы появились новые трансфузионные средства — перфторан, препараты гидроксиэтилкрахмала. Однако эффективность и последствия применения первого еще требуют изучения, применение второго возможно при от­сутствии почечной недостаточности;

— при преобладании падения синтеза факторов свертывания крови проводится активная заместительная терапия препарата­ми нативной и замороженной плазмы. В случае падения уровня эритроцитов и гемоглобина до критических значений возмож­но и вливание одногруппной свежей (не более 2—3 сут после забора) крови, эритроцитарной массы, а лучше всего — отмы­тых эритроцитов, которые, кроме всего прочего, обладают су­щественным детоксицирующим действием. Применение бо­лее «старой» крови малоэффективно, так как эритроциты во многом утрачивают свои функциональные возможности: они имеют в значительной степени обедненный углеводный пул, в несколько раз снижается содержание в них АТФ. В результате этого происходит активное связывание кислорода, но наруша­ется процесс отсоединения кислорода в тканях (так называе­мое смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево). Создается иллюзия кислородтранспортного благополучия, ког­да смешанная венозная кровь имеет высокое насыщение кис­лородом. Однако нарушается процесс естественной десатура­ции и усиливается тканевая гипоксия.

Препараты кальция должны назначаться в обычной дозе; нужно помнить об их вазоконстрикторном действии. Применение изоли­рованного препарата фибриногена мало эффективно, его можно на­значать при невозможности введения плазмы. Викасол применяется в обычной терапевтической дозе, но необходимо учитывать, что эф­фект его, во-первых, зависит от функционального состояния пече­ни, во-вторых, развивается не ранее чем спустя сутки.

При других видах кровотечения медикаментозная терапия оста­ется такой же, могут меняться лишь принципы местного воздейс­твия в зависимости от локализации процесса.

Важной является профилактика повторных желудочно-кишечных кровотечений (прием антацидов, блокаторов Н2-рецепторов).

Развитие острой почечной недостаточности при ФГ всегда делает прогноз крайне неблагоприятным, так как нарушается последняя эффективная система детоксикации организма. Чаще всего почеч­ная недостаточность возникает в финальной фазе ФГ, ее появление свидетельствует о тяжелых дистрофических изменениях в паренхи­матозных органах, в том числе и в почках. При истинно фульминант- ном течении ВГ ОПН может развиваться чрезвычайно быстро, почти одновременно с печеночной.

Появление даже олигурической фазы ОПН резко ограничивает возможности дезинтоксикационного лечения, коррекции электро­литов и КОС. Объем парентерально вводимой жидкости ограничи­вается 500 мл растворов в сутки плюс дополнительное количество, соответствующее перспирационным, дренажным, диуретическим потерям. При этом следует учитывать, что в условиях повышенного катаболизма в организме продуцируется еще 400—500 мл воды.

Лечение олигурии повышенными дозами салуретиков не показа­но из-за гепатотоксичности последних и недостаточной эффектив­ности. Применение других калийсберегающих диуретиков (леспе- нефрил, леспенефлан) возможно в случае отсутствия антагонистов альдостерона.

Возможно введение маннитола в дозе 25 г (25 % или 30 % раствор); через 1 — 1,5 ч после его введения диурез должен составлять около 50 мл/ч. При отсутствии эффекта вводят такую же дозу маннитола повторно, результат ожидается на протяжении 2 ч. Доза маннитола

не должна превышать 50—60 г, так как в организме он не метаболи- зируется. Аккумулируясь во внеклеточном пространстве, он накап­ливается, что приводит к повышению осмотического давления.

При тяжелых дистрофических изменениях в миокарде, при сер­дечной недостаточности введение маннитола противопоказано, так как он значительно повышает осмолярность и объем циркулирую­щей плазмы.

Можно применить инфузию малых доз дофамина — 1—5 мкг/кг в минуту в течение 12 ч, если предварительное лечение салуретиками и антагонистами альдостерона оказалось безрезультатным. Такие дозы дофамина не дают побочных реакций (рвота, тахикардия, арит­мия), но увеличивают почечный кровоток.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения возможно проведение гемофильтрации. Применение в этой ситуации гемодиа­лиза малореально, так как для этого требуется значительная систем­ная гепаринизация, что может спровоцировать тяжелое кровотече­ние. В последнее время для проведения гемодиализа стали использо­вать фраксипарин с последующей дезактивацией протамин сульфа­том. Эффективнее применение гемофильтрации, даже при наличии признаков сердечной недостаточности, что позволяет увеличивать объемы дезинтоксикационной терапии, удалять избыток жидкости из организма. Показанием для проведения гемофильтрации являет­ся прогрессирующая гиперкалиемия при олигоанурии или анурии и отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также признаки гипергидратации.

При гемофильтрации используют синтетические мембраны с вы­сокой гидравлической проницаемостью. Не требуя сложного обору­дования, она обеспечивает дифференцированный подход к лечению в зависимости от ведущего синдрома ОПН и обладает рядом преиму­ществ перед гемодиализом:

— более эффективный и гибкий контроль за гидратацией, уров­нем креатинина, электролитов в крови, среднемолекулярных токсинов;

— лучшая переносимость удаления избытка натрия и воды;

— меньшая нагрузка на сердце (за счет нормализации сердечного выброса и снижения венозного возврата);

— более высокая биосовместимость (за счет минимального кон­такта крови больного с диализной мембраной);

— хорошие условия для внутривенной инфузии лекарственных растворов;

— отсутствуют осложнения, связанные с качеством диализирую- щей жидкости.

Следует помнить, что уровень мочевины не является критерием оценки состояния функции почек.

Гемофильтрация может проводиться с артериовенозным или ве- но-венозным доступом. Последний обязателен при критической гипергидратации и нестабильной гемодинамике (гипотензия, паде­ние сердечного выброса), да и технически он проще и доступнее. Получаемый при этом ультрафильтрат содержит, кроме воды, моче­вину, электролиты, среднемолекулярные вещества (токсины, меди­аторы воспаления, цитокины, гормоны). Ультрафильтрат частично или полностью замещают растворами Рингера, «Дисоль», которые лучше вводить параллельно в венозное русло. При этом концентра­ция мочевины в ультрафильтрате равна концентрации в сыворотке крови. Объем ультрафильтрата может достигать 30 л и больше, одна­ко в большинстве случаев он значительно меньше и зависит от уров­ня гипергидратации организма. Это достаточно дорогая процедура, требующая большого количества стерильных растворов.

Однако и гемофильтрация не в состоянии заменить нормальный диурез. Реальной положительной динамики можно ожидать лишь в случае улучшения функционального состояния печени, что сущест­венно уменьшит токсическое воздействие на почечную паренхиму. Тогда возможен переход олигоанурической стадии ОПН в полиури- ческую, которая лучше поддается коррекции.

В случае положительного эффекта от проводимой терапии, осо­бенно салуретиками, даже в сочетании с антагонистами альдосте­рона, необходимы тщательный контроль и коррекция электролитов не только в плазме крови, но и в эритроцитах (внутриклеточно), так как гипокалиемия и возникающий вследствие этого метаболический алкалоз способствуют проникновению внутрь клетки (в том числе и нервной) аммиака, усилению токсического поражения ЦНС.

Стабилизация процесса, которая проявляется прекращением даль­нейшего прогрессирования ФГ, позволяет несколько сократить ба­зисное лечение (прежде всего за счет сокращения лекарственной терапии осложнений) и расширить патогенетическую и симптома­тическую терапию.

Другие методы лечения. Некоторые методы лечения и препараты, которые традиционно применяются при лечении ФГ, имеют либо историческое значение, либо малоэффективны, либо, будучи доста­точно эффективными симптоматическими средствами, не влияют существенно на механизм развития патологического процесса и ис­ход заболевания.

Историческое значение в лечении ФГ имеют заменные перелива­ния крови (наиболее эффективным было заменное переливание све­жей гепаринизированной крови), перфузия гетеропечени (свиной), неэффективным — использование липоевой кислоты, липамида, ко- карбоксилазы, АТФ, рибоксина, эссенциале, малоэффективным бы­ло применение цитохрома С, малоэффективным и с большим коли­чеством побочных реакций и осложнений — гемосорбции.

Введение рекомбинантного а-интерферона неэффективно или даже может привести к ухудшению.

Достаточно эффективным оказалось использование искусствен­ной печени в лечении энцефалопатии, отека мозга, коагулопатий. При этом плазму крови или кровь пропускают через сеть тонких, проницаемых капиллярных трубок (но непроницаемых для имму­ноглобулинов), помещенных в камеру, содержащую культуру гепа­тоцитов человека или животных. Однако пока неясно, можно ли при ее помощи добиться восстановления собственной печени или она ос­танется паллиативным методом, позволяющим выиграть время для трансплантации печени. Скорее всего, — последнее. Что касается трансплантации гепатоцитов, то эта проблема пока еще нерешаема.

Трансплантация печени считается наиболее перспективным ме­тодом лечения ФПН на современном этапе развития гепатологии. Вместе с тем, ее проводят в основном при хронических заболевани­ях печени. Необходимо более четко определить критерии пересадки печени в случае развития ФГ. Ведь исходы консервативного лечения ФГ существенно разнятся в зависимости от скорости прогресси­рования и этапа, с которого начато полноценное лечение. Истинно фульминантное течение, при котором пересадка печени на самом деле является успешной альтернативой, далеко не всегда позволяет своевременно и успешно подготовить пациента к серьезному опе­ративному вмешательству и произвести пересадку печени, так как совместимую донорскую печень удается получить в лучшем случае лишь через 2 сут. Часть больных умирают в ожидании транспланта­ции, послеоперационная летальность при ФПН колеблется в чрез­вычайно широких пределах — от 10 до 60 %, что свидетельствует об отсутствии единых подходов к трансплантации, разной степени тя­жести больных. Минимальная смертность у пациентов, оперирован­ных по поводу хронических заболеваний печени в плановом поряд­ке, максимальная — при ФПН (от 50 до 90 %). Остаются чрезвычайно высокими частота и количество послеоперационных осложнений, 20—25 % пациентов требуется ретрансплантация печени, у 38 % в период с 4-го по 6-й месяц после операции развиваются компресси­онные переломы позвонков вследствие так называемой печеночной остеодистрофии. По мнению многих специалистов, трансплантация печени — сложнейший метод лечения, который не начинается с опе­рации и не заканчивается ею. Все это существенно сказывается на качестве жизни. Да и стоимость оперативного лечения и дальней­шего выхаживания пациентов, иммуносупрессивного лечения так­же высока. Далеко не всем трансплантация показана и возможно ее выполнение. Даже при более благоприятных вариантах течения ФГ,

40*

пре- и послеоперационная летальность, осложнения в посттранс- плантационный период и 5-летняя выживаемость пациентов не поз­воляют пересадке печени быть полностью альтернативным методом лечения ФПН при острых ВГ на данном этапе развития гепатологии. Это требует дальнейшего совершенствования консервативного ле­чения, разработки более четких критериев трансплантации, совер­шенствования системы преемственности консервативного и опера­тивного лечения.

Некоторые особенности лечения лиц пожилого и старческого воз­раста с ФГ. У лиц пожилого и старческого возраста в 1,5—2,5 раза повышается риск развития лекарственной болезни по сравнению с 30—40-летними. Уменьшение альбуминов в плазме крови, с которы­ми связываются лекарственные вещества, повышает концентрацию несвязанного препарата, свободного для диффузии в ткани организ­ма. Это приводит к тому, что организм пожилых людей значительно более восприимчив к эффектам лекарственной терапии, к развитию кумуляции и лекарственной интоксикации, особенно при использо­вании нескольких препаратов. В связи со снижением массы и емкос­ти паренхиматозных органов, а также соотношения мышцы—жир— вода дозу лекарств нельзя рассчитывать на основании общей массы тела больного. У тучных увеличивается депо лекарственных веществ в жировой ткани, что способствует их кумулятивному и токсичес­кому действию даже при относительной передозировке препарата. В связи с ухудшением почечного кровотока даже малые дозы ад­реналина будут уменьшать эффективный почечный плазмоток на 50—60 %. Поэтому при назначении препаратов, которые выделяют­ся почками в неизмененном виде или в виде активных метаболитов (большие дозы пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозиды, дигоксин), необходимо оценить доступными способом функцио­нальную способность почек.

Имеются определенные особенности проведения плазмафереза у таких пациентов. Производится эксфузия не более 25 % ОЦП, заме­щение проводится комбинированное или белковыми препаратами.

Очень важным моментом, определяющим необходимость строгой индивидуальной тактики в лечении таких больных, является измене­ние метаболизма ряда препаратов, чувствительности к ним тканей, процессов выведения их из организма, взаимоотношений медика­ментов в организме и т.д. Это в значительной степени объясняет происхождение неадекватных реакций на лекарственные препара­ты у людей пожилого возраста. Вот почему у таких пациентов уве­личение дозы вводимого препарата не всегда дает положительный эффект и относительно легко вызывает противоположные по харак­теру реакции (сердечные гликозиды, нитроглицерин, симпатомиме- тики и др.).

Крайне осторожно необходимо назначать препараты со схожим эффектом действия. При применении двух препаратов одновремен­но, вещество, обладающее большим сродством к белкам, вытесняет из связи с ним часть другого вещества и делает ее биологически ак­тивной. Поэтому назначение даже обычных доз препарата может привести к передозировке, токсическому воздействию. Эта опас­ность значительно увеличивается при использовании нескольких препаратов, в такой ситуации часто возникают неожиданные, не­редко нежелательные и опасные реакции.

Снижение функциональной активности гепатоцитов вследствие возрастной инволюции и патологического процесса дополнительно приводит к существенному изменению печеночного метаболизма. Результат взаимодействия между лекарственными веществами-ин­дукторами может существенно отличаться и оказаться весьма не­ожиданным, даже при применении препаратов в меньших дозах.

Существенно уменьшается диапазон функциональной активнос­ти почек в условиях выраженной интоксикации, в том числе и меди­каментозной. Могут возникать нежелательные реакции вследствие взаимодействия метаболитов и лекарственных веществ на этапе за­медленной почечной экскреции у пожилых пациентов. При этом мо­гут удлиняться время действия препарата на организм и возникать лекарственная интоксикация, которая, даже незначительно выра­женная, дает нежелательные реакции.

Для старческого возраста характерно латентное, малосимптом- ное, затяжное течение реакций взаимодействия лекарственных ве­ществ, которые оказывали неблагоприятное влияние на общее со­стояние больных.

Все это необходимо помнить при лечении ФГ у пациентов пожи­лого возраста. Полипрагмазия у таких больных еще более катастро­фична, чем у больных молодого и среднего возраста.

Профилактика. Своевременное выявление и наблюдение за тя­желыми больными с ОВГ, учет факторов риска и применение бо­лее рациональной терапевтической тактики. Выявление факторов, которые бы достоверно прогнозировали дальнейшее течение ВГ. Эффективным является широкое использование вакцинации про­тив ВГВ, ВГА лиц из групп риска по развитию ФПН.



Источник: zakon.today


Добавить комментарий