Гепатиты у детей протокол лечения

Гепатиты у детей протокол лечения

Физикальное обследование

  • Рекомендовано при осмотре обратить внимание на выраженность или отсутствие симптомов интоксикации, цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических элементов, зуд кожи, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катарального и диспептического симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий:

Длительность преджелтушного периода составляет 2-3 дня, но может удлиняться до 5-6 дней. У детей он чаще всего проявляется интоксикационным, диспептическии или смешанным синдромом, катаральный отмечается  в 15-20% случаев,  артралгический – крайне редко. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром. Желтушный период начинается с появлением желтухи сначала на слизистых полости рта, склерах, шее, ушных раковинах(стадия нарастания – 1-3 дня), затем на коже туловища (стадия максимального проявления), приобретая различный оттенок, вплоть до шафранового, далее она быстро уменьшается. Длительность желтушного периода 7-14 дней. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, пе­риодические боли в животе, может сопровождаться зудом кожи (особенно в ночное время).

  • Рекомендовано при пальпации живота проводить оценку его размеров, формы, перистальтики, участия в акте дыхания, определение границ печени и селезенки, болезненности в точках пальпации желчного пузыря, поджелудочной железы, мезентериальных лимфатических узлов, толстой и сигмовидной кишки, наличия или отсутствия выпота в брюшной полости, перитонеальных симптомов, кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий:

Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГА. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и ее плотностимаксимально в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем  чаще регистрируется  . Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими.

  • Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий:

У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пестрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по клиническим признакам

Признак

Характеристика признака

 

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Выраженность и длительность  интоксикации

Отсутствует или легко выраженная слабость, , снижение аппетита, 5-7 дней.

Умеренно выраженная, 8-15 дней.

Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, усиление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание , более 15 дней.

Интенсивность и длительность желтушности кожи

Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней.

Интенсивно выраженная, 14-21 день, при холестатическом синдроме до 40-45 дней.

Интенсивно выраженная, может прогрессировать на фоне нарастания интоксикации, 20-35 дн. и более. 

Отсутствует или субфебрильная в течение 2-3 дней преджелтушного периода.

Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджелтушного периода.

Появление фебрильной температуры тела на фоне развития и прогрессирования желтухи.

Отсутствует.

Отсутствует, склонность к брадикардии.

Появление на фоне развития и прогрессирования желтухи.

Геморрагический синдром

Отсутствует.

Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения.

Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул.

Размеры печени

В норме либо увеличены до 3 м.

Увеличены на 3-4 см.

Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность ее края.

Отечно-асцитический синдром

Нет.

Нет.

Отечность стоп, голеней, .

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования (биохимические анализы крови, клинические анализы крови и мочу, анализы кала) позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется  только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

  • Рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).
  • Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии:

Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА 1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени наступает только через 3-6 мес.  

Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена. Безусловным подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и являются  нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.

  • Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

  • Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии:

Снижение показателей уровня общего белка, , фибриногена и ПТИ — указывает на нарушение белково-синтетической функции печени и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови.

  • Рекомендовано проведение серологических исследований: определения антител и антигена HAV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG, HAAg).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарий:

Лишь выявление специфических маркеров HAV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГА: HAAg появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции. AntiHAV IgM появляются в крови с конца инкубационного периода — первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес.(в среднем 3 мес.). AntiHAV IgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HА-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГА.

  • Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК-HАV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарий:

РНК-HАV — показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10-14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6-9 и более месяцев.

  • Рекомендовано определение общего анализа крови (ОМК).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий:

В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГА выявляется или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести  сменяется со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, .

  • Рекомендовано определение антител класса Ig M, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии:

При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой. 

  • Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM,  ANCA).

Комментарии:

При тяжелом негладком течении болезни с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени, в том числе манифестирующим в исходе ВГА, необходимо определять специфические аутоантитела.

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по результатам лабораторной диагностики

Признак

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Уровень общего билирубина

До 85-100 мкмоль/л

100-170 мкмоль/л

170-200 мкмоль/л и более

Протромбиновый индекс

До 80%

80-60%

60-40%, при крайне тяжелой форме — менее 40%

Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ)

До 500 ед/л (до 10 норм)

До 1000 ед/л (10-20 норм)

Более 1000 ед/л (более 20 норм)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано всем больным с подозрением или установленным диагнозом ВГА проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии:

При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводитсяуточнения размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота.

  • Рекомендовано компьютерная или магнитно-ядерная томография брюшной полости при выявлении противоречивых данных при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии:

Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ требуют углубленного инструментального обследования.

  • Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии:

Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжелой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

  • Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии:

Для больных в остром периоде ВГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

  • Рекомендовано проведение эластографии печени больным с выявленными выраженными структурными изменениями при УЗИ брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии:

У больного ВГА, наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. 

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите А не определены.

Иная диагностика

При остром ВГА не проводится.



Источник: bz.medvestnik.ru


Добавить комментарий