Инфекции истории болезни гепатит а

Инфекции истории болезни гепатит а

(Скачать оригинал реферата)

                                              САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ                             МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ                                     Кафедра инфекционных болезней                                  Зав. кафедрой:                                  проф. Сологуб Т.В.                                  Преподаватель:                                  асс. Кивисеп Н.Ю.                                   ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ      Ф.И.О.: x    Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.                                     Куратор:                                  студент 531 гр. ЛФ                                  Нечипор И.М.                                  Время курации:                                  28.04.-30.04.97 г.                               Санкт-Петербург, 1997                               Паспортная часть:     Ф.И.О.:  x     Возраст: 22 года.     Место жительства: г.Пушкин.     Место работы, должность: студент.     Дата поступления: 26.04.97 г.     Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:     “Вирусный гепатит”.     Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.        Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.                               Анамнез болезни.     Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась  слабость,  головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.     В  течение  4  дней  температура  тела  не   снижалась,   несмотря   на жаропонижающую терапию.     23.04.97г.  потемнела  моча,  появилась  боль  и   тяжесть   в   правом подреберье.     25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.     26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где  на основании жалоб и осмотра был поставлен  диагноз:  вирусный  гепатит.  После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.     За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.     Эпидемиологический анамнез.     При  опросе  больной  отрицает  контакт  с  инфекционными  больными.  В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.     Бытовые условия  больного  удовлетворительные,  проживает  в  общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.     Питание хорошее, полноценное.     Летом выезжал в Архангельскую область.     За  последние  6  месяцев  трансфузий  крови   не   было,   оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других  лекарственных препаратов внутривенно отрицает.     Иммунологический анамнез:     Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.                                Анамнез жизни.     Родился  в  1974   году   в   Архангельской   области.   Физическое   и интеллектуальное развитие с раннего детства  проходило  нормально.  В  школу пошел  с  7  лет.  Окончил  10  классов,  поступил  в   Санкт-Петербурге   в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.     Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает  в  общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.     Вредные  привычки:  курит,  (пачка  сигарет  в   день),   наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.     Перенесенные заболевания:     В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.     В 1992г. аппендэктомия.     Семейный анамнез:     женат, имеет дочь.      Аллергологический анамнез:     Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые  продукты  не отмечает. Аллергических  заболеваний  у  родителей,  сестры  и  детей  также отрицает.                       Данные физикального обследования:     День болезни: 15.     День пребывания в стационаре: 5     Температура тела: 36,90С     Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение  активное. Кожа   умеренно   желтушная,   тургор   тканей   сохранен.   Зуд,   расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая  клетчатка на уровне пупка 2 см.     Перефирические лимфатические узлы безболезненны,  не  увеличены.  Мышцы безболезненны,  тонус  хороший.  Кости  не  деформированы.  Суставы  обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.                         Система органов кровообращения.     При осмотре область  сердца  без  изменений.  Форма  грудной  клетки  в области  сердца  не  изменена.  Пульса  74  удара  в  минуту,  симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.     При пальпации области  сердца верхушечный толчок определяется  в  пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой  среднеключичной  линии:  протяженность  2 см удовлетворительной силы.     Границы относительной сердечной тупости: правая на  1,5  см  кнутри  от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится  на  уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной  линиями;  левая  -  в  пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.     Граница сосудистого пучка во втором межреберье не  выходит  за  пределы грудины.     Аускультация:  тоны  сердца   ясные,   ритмичные,   соотношение   тонов сохранено.     Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.                            Система органов дыхания.     Грудная  клетка  правильной  формы,  симметрична.  Дыхание   ритмичное, неглубокое,  частота  дыхания  -  20  мин.  При  пальпации  грудная   клетка безболезненна, эластична.     Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.     Фонация не нарушена.     Топографическая перкуссия:     Нижняя граница легких: |                      |справа                |слева                 | |lin. parasternalis    |верхний край VI ребра |-                     | |lin. medioclavicularis|нижний край VI ребра  |-                     | |lin. axillaris anterir|VII ребро             |VII ребро             | |lin. axillaris media  |VIII ребро            |IX ребро              | |lin. axillaris        |IX ребро              |IX ребро              | |posterior             |                      |                      | |lin. scapularis       |X ребро               |X ребро               | |lin. paravertebralis  |остистый отросток XI грудного позвонка        |      Верхняя граница: спереди:     справа и слева на 4 см выше ключицы;     сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.     Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см     Сравнительная  перкуссия:  над   всей   поверхностью   грудной   клетки определяется ясный легочный звук.     Аускультация: над всей поверхностью  легких  выслушивается  везикулярное  дыхание,  хрипов нет.                         Система органов пищеварения.     Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет.  Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.     Состояние зубов и десен хорошее. Язык  влажный,  не  обложен,  розового цвета. Глотание свободное.     Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует  в  дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.     При глубокой пальпации: 1. в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное,  плотное   эластической консистенции  сигмовидная кишка; 2. слепая кишка пальпируется в  правой  подвздошной  области  безболезненна,   подвижна, слегка урчит; 3. поперечно-ободочная кишка обычной  консистенции  определяется  на  уровне   пупка.     Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.     Печень: размеры по Курлову - 11,5 х  10 х  8  см.  Нижний  край  печени уплотненный, безболезненный,  выступает  из-под  реберной  дуги  на  1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной  подвижности  печени - 5 см.     Селезенка  не  пальпируется,   перкуторно   определяется   по   средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.                               Мочеполовая система.     При осмотре поясничной области видимых изменений не  обнаружено.  почки не   пальпируются,   пальпация   по   ходу   мочеточников    безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно  с  обеих  сторон.  Диурез адекватен.                                Нервная система.     Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.                             Предварительный диагноз.     На основании жалоб  больного  (  слабость,  боли  и  тяжесть  в  правом подреберье, потемнение мочи,  потеря  аппетита),  данных  анамнеза,  которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью:  постепенное  начало, наличие преджелтушного периода,  протекающего  по  гриппоподобному  типу  на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного  периода (с   появлением    желтухи    самочувствие    больного    не    улучшилось), эпидемиологического  анамнеза  и  результатов    физикального   обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов,  увеличение  печени  на  1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:     Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).                              Лабораторные данные.     Анализ мочи от 26.04.97г.     Цвет - насыщенно желтый     Удельный вес - 1020     Реакция - кислая     Билирубин - 1     Уробилин - 1      Клинический анализ крови от 26. 04. 97г     Эритроциты - 5 х 1012\  л     Гемоглобин - 159 г \ л     Цветной показатель - 0,95     Лейкоциты - 5 х 109 \ л     Нейтрофилы:     - палочкоядерные - 7%     -сегментноядерные - 41%     Лимфоциты - 49%     Моноциты - 3%     СОЭ - 5 мм \ч      Биохимический анализ крови от 27.04.97г.     Билирубин общий - 71     АЛТ - 3982 нмоль \ л     тимоловая проба - 12,4     сулемовая проба - 1,4     ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM     Реакция Вассермана - отрицательная.     Ф - 50 - отрицательная.     Анализ кала на яйца глист: отрицательный.                                    Дневник.     28.04.97г.     Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.     Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен,  умеренная желтушность склер и кожных покровов.     Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.     Температура тела 36,8 С     Лечение:     - режим постельный;     - диета № 5     - обильное питье минеральной воды     - внутривенно капельно:       Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0       Sol. Papaverini 2% - 2,0     -при болях в правом подреберье:      Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.     - витамины “Ревит”     29.04.97г.     Жалоб нет.     Состояние средней тяжести, желтуха не угасает (  умеренная  желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).     Живот  мягкий,  безболезненный.   Печень   +1,5см.   Температура   тела                           36,8 0С.     Лечение:     - режим постельный;     - диета № 5     - обильное питье минеральной воды     - внутривенно капельно:       Sol. Hemodesi 200,0     - витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки                           Дифференциальный диагноз     1. с лептоспирозом.     2.с псевдотуберкулезом.  |Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..             | |Критерии       |Вирусный гепатит А        |Лептоспироз               | |И.П            |40-50 дней                |от 4 до 14 дней           | |Начало         |в преджелтушном периоде   |заболевание начинается    | |заболевания,   |температура тела          |внезапно, сильный озноб,  | |развитие его,  |повышается до 39 С и в    |температура повышается до | |характеристика |течение 4 дней не         |40 С и держится до 10     | |лихорадки.     |снижалась                 |дней, могут быть повторные| |               |                          |волны                     | |Жалобы.        |головная боль, боль и     |резкая головная боль,     | |               |тяжесть в правом          |мышечная боль, в          | |               |подреберье, диспепсических|особенности в икроножных  | |               |расстройств нет           |мышцах                    | |Кожные покровы.|умеренная желтуха склер и |легкая одутловатость лица,| |               |кожных покровов           |гиперемия склер и         | |               |                          |конъюктивы, иногда        | |               |                          |геморрагические высыпания | |Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|умеренное увеличение      | |полости.       |                          |печени и селезенки        | |Биохимические  |билирубин повышается до   |Билирубин повышается      | |данные.        |100, АЛТ повышается в     |незначительно, АЛТ        | |               |15-20 раз, тимоловая проба|повышается или может быть | |               |повышается до 15-20 ЕД,   |в норме, повышается       | |               |сулемовая проба снижается |мочевина и креатинин      | |               |до 2 ЕД.                  |                          | |                                                                      | |Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..             | |Критерии.      |Вирусный гепатит А.       |Псевдотуберкулез.         | |И.П.           |40-50 дней                |от 3 до 21 дня            | |Начало         |в преджелтушном периоде   |температура тела редко    | |заболевания,   |температура тела          |повышается до 38 С,       | |развитие его,  |повышается до 39 С и в    |нормализуется в течение 5 | |характеристика |течение 4 дней не         |дней                      | |лихорадки.     |снижалась                 |                          | |Жалобы         |головная боль, боль и     |слабость, головная боль,  | |               |тяжесть в правом          |боли в мышцах и суставах, | |               |подреберье, диспепсических|боли в правой половине    | |               |расстройств нет           |живота. диарея, тошнота,  | |               |                          |рвота, могут быть симптомы| |               |                          |катара верхних дыхательных| |               |                          |путей                     | |Кожные         |умеренная желтуха склер и |отечность и гиперемия кожи| |покровы        |кожных покровов           |лица, шеи, ладоней и      | |               |                          |подошвенной поверхности   | |               |                          |стоп; сыпь точечная,      | |               |                          |скарлатинозная, цвет от   | |               |                          |бледно-розового до ярко   | |               |                          |красного, сыпь держится до| |               |                          |7 дней и исчезает         | |               |                          |бесследно.                | |Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|увеличение печени и       | |полости        |                          |селезенки                 | |Биохимические  |билирубин повышается до   |билирубин в норме или     | |данные         |100, АЛТ повышается в     |повышен в 2-3 раза, АЛТ   | |               |15-20 раз, тимоловая проба|повышается в 2-3 раза,    | |               |повышается до 15-20 ЕД,   |тимоловая, сулемовая пробы| |               |сулемовая проба снижается |в норме                   | |               |до 2 ЕД.                  |                          |                             Окончательный диагноз.     На основании жалоб  больного  (  слабость,  боли  и  тяжесть  в  правом подреберье, потемнение мочи,  потеря  аппетита),  данных  анамнеза,  которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью:  постепенное  начало, наличие преджелтушного периода,  протекающего  по  гриппоподобному  типу  на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного  периода (с   появлением    желтухи    самочувствие    больного    не    улучшилось), эпидемиологического  анамнеза  и  результатов    физикального   обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на  1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ  крови:  билирубин повышен до 71; АЛТ  -  3982  нмоль\л;  тимоловая  проба  повышена  до  12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый,  в  моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:     “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.     Осложнения: нет     Сопутствующие заболевания: нет.                           Прогноз и его обоснование.     В данном случае  благоприятный,  т.к.  больной  молодого  возраста,  не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.     После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.     Необходимо наблюдение в поликлинике по месту  жительства  в  течение  3 месяцев.                                    Эпикриз:     Больной x, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи  с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.     Клинический диагноз: вирусный  гепатит  А,  HAV  +  Ig  M   подтвержден эпидемиологически,  лабораторно  (билирубин  повышен  до  71;  АЛТ  -   3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена  до  1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин  1,  уробилин 1).     Заболевание   протекало  циклически  в  форме  средней   тяжести,   без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде,  с  10  дня болезни  появилась  умеренная  желтуха  склер  и  кожных  покровов,   печень увеличена на 1,5 см,  уплотнена.  С  15  дня  заболевания  улучшение  общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.     Помимо  базисной  терапии  больной   получал   внутривенные   капельные вливания:  Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0  Sol. Papaverini 2% - 2,0  Sol. Hemodesi 200,0     Больной нуждается в стационарном лечении.                                   Литература:     1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов     2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.     3. Конспекты лекций и практических занятий.    



Источник: bobych.ru


Добавить комментарий