История болезни описторхоз

История болезни описторхоз

Географическое распространение описторхоза. Длительное время в эпидемиологии описторхоза господствовала антропоцентрическая концепция, согласно которой основной источник инвазии – человек, а животные не имеют существенного значения, хотя возможно существование природных очагов (А.М.Бронштейн, 1986; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985;Д.Д.Яблоков, 1979).

Включение человека в циркуляцию паразита происходило неравномерно. Наибольшего значения, по мнению В.Д.Завойкина (1986), оно достигало в Обь-Иртышском бассейне, особенно в центральной части его, о чем свидетельствует крайне высокий уровень пораженности населения в Среднем Приобье – до 80% при высокой интенсивности очага. К периферии бассейна не только снижается напряженность очага, но и роль человека в его поддержании. В центральной части Западно-Сибирской низменности наблюдается практически полное совпадение распространения гельминтоза среди человека и животных. Население инвазировано во всех поселках, и процесс циркуляции осуществляется с участием человека и животных. С продвижением на юг и на запад участие человека в процессе постепенно уменьшается, распространение гельминтоза среди населения приобретает все более выраженный очаговый характер. С продвижением на север Западной Сибири напряженность очага также снижается, а на Крайнем Севере имеется значительная она выноса инвазии, где из-за отсутствия моллюсков циркуляции паразита не происходит, но отмечается значительная пораженность населения.

Обь-Иртышский очаг считается в настоящее время «родоначальником» в стране, источником иррадиации описторхоза по всему бывшему союзному ареалу (В.А.Майер с соавт., 1983).

В настоящее время инвазия регистрируется на всей территории Украины (И.К.Падченко, 1985). Наиболее интенсивные очаги описторхоза выявлены в Сумской области, на которую приходится 71,6% всех случаев этой инвазии, зарегистрированной в республике. Местные очаги описторхоза зарегистрированы также в Днепропетровской, Полтавской, Черниговской, Запорожской и Херсонской областях (И.К.Падченко, 1985). В остальных областях регистрируются только завозные случаи описторхоза. В очагах описторхоза паразиты чаще обнаруживаются у инвазированных лиц в сочетании с другими видами гельминтов (И.К.Падченко,1985).

В бассейне Волги описторхоз человека носит очаговый характер и встречается в основном в Пермской области и Татарии, хотя циркуляция возбудителя отмечена в той или иной степени повсеместно. Встречается описторхоз и на реке Урал. Имеются указания на существенное значение эпизоотического фактора в циркуляции гельминта в Томской области, а на территории Казахстана очаги в значительной степени поддерживаются только за счет животных. Эпизоотический процесс имеет ведущее значение на большей части ареала возбудителя, т.к. эволюционно описторхоз сложился как антропозооноз (Д.Б.Яход с соавт., 1986).

Широкое распространение описторхоза на современном этапе в Российской Федерации свидетельствует об ограниченных возможностях борьбы с источником инвазии, поскольку циркуляция гельминта осуществляется на значительной части ареала без участия человека, а в очагах описторхоза принимает в ней участие и население (В.Д.Завойкин, 1986).

По материалам районных санитарно-эпидемиологических станций, описторхоз зарегистрирован в 11 населенных пунктах Молдавии.

При исследовании кошек в городах Кишиневе, Кагуле, Калинке, селах Оленешты, Незавертайловка, Старне Киргаин был обнаружен описторхоз в 19,5% случаев, в низовьях Прута – в 38,6%.

Установлены природные очаги описторхоза и в ряде населенных мест Казахстана, Башкирии, Северного Кавказа. Так, в Алтайском крае пораженность населения 4,4-30,0%, пескаря – 96%, плотвы – 50%. В воронежской обл. пораженность населения 0,6-0,7%, плотвы – 28,5%. В Иркутской обл. пораженность школьников – 15,9%, взрослых – 40,5%, ельца – 10,5%. В Коми-Пермяцком национальном округе дети поражены в 30,6% случаев. В Красноярском крае пораженность населения 50%, язя – 100%, ельца – 68,7%, чебака – 8,1%. В Курганской обл. пораженность населения – 2,4%. В Омской обл. дети поражены в 18,25 случаев, взрослые – в 41,7%, в Омске – 1,2%. В Оренбургской обл. дети поражены в 26% случаев, взрослые – 64,9-74%, карп – 32,5%. В Пермской обл. пораженность населения 60%. В Ростовской обл. пораженность населения 0,6%, плотвы – 18,3%. В сельских районах долины р. Иртыш дети поражены в 4,9-8,2% случаев, взрослые – в 12-31,8%, чебак – в 85%. В Татарской автономной республике пораженность населения 8,1-17,5%, язя – 85,7%, леща – 38%, ельца – 39,7%, подусты – 16,6%. В Тобольске рабочие рыбоконсервного завода поражены в 78% случав, дети – в 36,5%, студенты – в 56%, взрослые – в 83,8%, язь – 100%, плотва – 33%. В Томской обл. пораженность населения 32-100%, язя – 26,7-55,3%, ельца – 11,6%. В Тюменской обл. пораженность населения 25-30%, в Ярковском р-не аборигены поражены в 50-70%, в Сургутском р-не пораженность населения 50,4-65,9%, ельца – 9,1%, язя – 61,6%, чебака – 43,4%. В Ханты-Мансийском национальном округе дети поражены в 26,2%, взрослые – в 58,1-100%, карп – 100%. В Башкирии, в пос. Николо-Березовка пораженность населения 1,6%, язя – 35%. В Казахстане в г. Актюбинске пораженность населения 5,6%, язя – 85,3%, в Павлодарской обл. и г. Павлодаре пораженность населения – 3-42%, линя – 73%, в пос. Жансбет дети поражены в 5-14,4% случаев, взрослые – в 37,9%, язь – в 55-100%. По трассе канала Иртыш – Караганда в пределах Павлодарской и Карагандинской областей пораженность населения 3,7%, леща – 75,5%, плотвы – 9,4-17,0%, пескаря – 50%, сазана – 13,5%. В Семипалатинской обл. пораженность населения 20%, яза – 57%, в Целиноградской обл. население поражено в 6,3%, язь – 41,9%, плотва – 27%, линь – 16,9%. В Тургайской обл. дети поражены в 13,5-22,2% случаев, взрослые – в 14-20%, язь – в 5-10%.

Наиболее пораженными являются коренные жители населенных пунктов, расположенных в бассейнах крупных рек, которые загрязняются неочищенными или недостаточно очищенными хозяйственно-бытовыми сточными водами и смывами нечистот с прибрежных территорий.

Уровень поражения населения описторхозом классифицируется как очаги низкой (до 10%), средней (от 10 до 35%) и высокой (свыше 35%) степени инвазированности. Различную степень пораженности описторхозом населения можно объяснить неодинаковыми способами приготовления пищи из рыбы, использование в рационе ассортимента эпидемиологически опасных рыбных блюд, а также степенью ее инвазированности.

В очагах инвазированность описторхисами регистрируется с одно-трехлетнего возраста, достигая максимума к 14-15 годам, остается на этом уровне до возраста 50-60 лет, после чего процент инвазированных несколько снижается. Отмечается быстрая вовлекаемость приезжего населения в эпидемиологический процесс.

В современных условиях формированию эндемичности очагов описторхоза способствуют объективные и субъективные условия.

На примере гиперэндемичного Обь-Иртышского очага ряд исследователей проанализировали условия становления очага (Л.А.Горбунова и соавт., 1984; В.Н.Дроздов, 1968). По их мнению, широкому распространению описторхоза способствуют благоприятные природные предпосылки, факторы социального порядка и ряд субъективных условий: благоприятные условия для существования моллюсков, богатство видов семейства карповых рыб в речных бассейнах, устойчивость яиц во внешней среде, полигостальность, сохранение половозрелого паразита в организме окончательного хозяина в течение десятков лет, этнические особенности аборигенов в отношении питания сырой, вяленой рыбой, быстрое усвоение пришлым населением местных способов консервирования рыбы, нерешенность наукой ряда вопросов проблемы описторхоза, недостаточная специальная квалификация медицинской сети противоэндемической службы, низкий эффект пропаганды специальных знаний среди населения, некоторые виды хозяйственной деятельности и др.

Некоторые авторы (В.Н.Дроздов, 1968; В.Н.Дунаев с соавт., 1985; Н.Н.Озерецковская, 1979) считают миграционные процессы населения наиболее значимой причиной вовлечения в эпидемический процесс пришлых контингентов населения и новоселов в особенности. Анализ анамнестических данных свидетельствует о высокой степени инвазированных описторхозом среди приезжего населения в г. Тюмени, из которых около 90% приехало из северных районов области. Свыше 20% заболевших горожан связывают заражение описторхозом со своими поездками на север области. Таким образом, эпидемическую ситуацию по описторхозу в г. Тюмени в значительной степени определяет приток «инвазии» из северных, очень неблагополучных по описторхозу районов. Растущие социально-экономические связи областного центра с новостройками Прииртышья и Приобья (в том числе и вахтовый метод работы) обусловливают увеличение числа заболеваний описторхозом в городе. Отмечается завоз возбудителя инвазии при переселении на Урал инвазированных людей, заражение местного населения в бассейне р. Урал во время выездов в эндемичные районы или при употреблении рыбы, привозимой из очагов.

Итак, наращивание производительных сил ряда регионов страны, формирование территориально-производственных комплексов, развитие нефтяной промышленности, создание прудовых рыбных хозяйств, увеличение рыбных ресурсов и поставок рыбной продукции, ускоренное развитие и других отраслей народного хозяйства приводит к изменению паразитофауны рыбных речных бассейнов. Так, зараженность ельца в р. Томи возросла более чем в 3 раза (с 19,2 до 60,3%). Увеличилась и средняя интенсивность инвазии с девяти экземпляров до 213. Отмечается, что в настоящее время не только возросли экстенсивность и интенсивность инвазии рыб метацеркариями описторха, но и расширился круг дополнительных хозяев. Потенциально фактором заражения является лещ, численность которого в последнее время настолько возросла, что он стал промысловым видом. Все это усиливает эпидемиологическую напряженность описторхозного очага и осложняет работу в нем.

Известно, что при разработке профилактических мероприятий необходимо изучение первой и второй фаз механизма передачи при описторхозе. С этой целью исследована интенсивность выделения яиц гельминта у зараженных описторхисами, степень загрязнения яйцами этого вида гельминта у зараженных описторхисами, степень загрязнения яйцами этого вида гельминта окружающей среды и сроки их выживаемости в условиях Украины (И.К.Падченко, 1985). Установлено, что у зараженных описторхисами людей, проживающих постоянно на территории вновь выявленных очагов, в одном грамме фекалий обнаруживается от 10 до 2250 жизнеспособных яиц данного вида гельминта. Вместе с тем у жителей Украины, выезжавших в г. Сургут Тюменской области на временные работы, обнаруживается в одном грамме фекалий от 625 до 6670 яиц описторхиса, что в 8-15 раз превышает интенсивность выделения яиц гельминта у населения в местных очагах. Следовательно, первая фаза механизма передачи наиболее активно выражена при остром описторхозе.

Санитарно-гельминтологическими исследованиями выявлено, что в 1 кг содержимого надворных туалетов, расположенных на территории детских дошкольных учреждений, в которых зараженность описторхисами детей составляет 18,5%, содержится в среднем 1300 жизнеспособных яиц описторхиса, а при наличии этой инвазии только у взрослого населения (до 4,9% от числа обследованных) – 584. Отмечается, что в эндемичных по описторхозу зонах почва загрязнена яйцами описторхисов в 6-38 раз чаще, чем за их пределами (Н.Н.Озерецковская, 1979; И.К.Падченко, 1985).

Из литературы известно, что яйца описторхисов, попавшие в водоемы в мае, выживают в них весь весенне-летне-осенний период года. К моменту ледостава они сохраняют значительную жизнеспособность, выживают до весны и июля следующего года, а яйца, попавшие в водоемы в сентябре и октябре, выживают весь период активности моллюсков в следующем году.

При изучении в течение ряда лет тенденции к формированию очага описторхоза в р. Миасс в районе г. Челябинска обращено внимание на возникновение новых направлений трофических связей с включением в систему новых представителей фауны. Описторхозная инвазия в р. Миасс выше Челябинска не развивалась в течение длительного времени в результате наличия «мертвой зоны» реки в районе города, созданной загрязненными промышленными сточными водами предприятий. В последнее время за счет сокращения сброса стоков и создания замкнутых циклов водоснабжения на промышленных предприятиях появилась возможность проникновения рыбы из речной системы Обь-Иртышского бассейна, что повлекло за собой возникновение эндемии (Л.А.Горбунова с соавт., 1984).

Таким образом, в связи с особенностями распространения описторхоза на современном этапе проведение рациональных мероприятий по борьбе с заболеванием в широком масштабе невозможно без эпидемиологического районирования территорий. Объективными критериями районирования и типизации в этом случае будут уровень пораженности и заражаемости населения.

Современное состояние вопроса об остром описторхозе. Описторхоз человека в отечественной литературе описан более 90 лет назад.

Длительное время считалось, что для описторхоза характерно незаметное начало и хроническое течение. Острая фаза болезни стала известна лишь в период широкой миграции неиммунных лиц в эндемические очаги описторхоза Западной Сибири (Н.Н.Плотников с соавт., 1967). Первое сообщение о случаях острого описторхоза было сделано в 1963 г. Б.А.Павловым с соавт., затем на острую фазу болезни указали Н.А.Зубов с соавт.(1967), А.В.Доронин с соавт. (1969) зарегистрировали групповое заражение людей острым описторхозом. По данным А.В.Доронина (1972), из 242 больных острой фазой более 88% пораженных составляли новоселы. Анализируя материалы комплексного изучения очага описторхоза в зоне Иртыш-Караганда, Л.А.Горбунова с соавт. (1984) отмечает довольно высокий процент (15,4%) пораженных в группе «приезжих» лиц. Рабочие, проработавшие в условиях вахты на эндемичных территориях в течение двух лет, заражались описторхозом в 12,5% случаев (В.Н.Дунаев с соавт., 1985), а при длительности проживания до 5 лет – в 46,7%. При анализе вспышки, возникшей у 11 студентов после туристического похода по Ханты-Мансийскому национальному округу (В.К.Карнаухов с соавт., 1966), у заболевших наблюдалась клиника острого описторхоза. Заболевание у них возникло через две или четыре недели после употребления вяленой рыбы.

Впервые в регионе Среднего Урала случаи острого описторхоза стали регистрироваться в городах Свердловске, Серове, Тавде и Камышловском районе (Э.К.Бойко, 1955; Д.Н.Пономарев с соавт., 1973).

К настоящему времени опубликовано значительное количество работ, освещающих клинические проявления острого описторхоза (А.В.Доронин с соавт., 1969; 1972; Б.А.Павлов, 1979). Большинство авторов характеризует острую фазу описторхоза как острый аллергоз, но для окончательного выявления этиологической природы острого периода инвазии необходимо дальнейшее проведение углубленных исследований.

Клиника острого описторхоза полиморфна и зависит, по мнению Б.А.Павлова (1979) и Д.Д.Яблокова (1979), от многих факторов: реактивности организма хозяина, наличия иммунитета, групповой принадлежности крови, дозы инвазионного материала, секреторной активности желудка и др. Так, при заражении малыми дозами, даже повторными, инвазия может принимать первично-хроническое течение (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).

Среди госпитализированных больных описторхозом, заразившихся в зрелом возрасте, подобное течение инвазии регистрируется в 50% случаев (Д.Д.Яблоков, 1979). Значительно реже (обычно при реинвазии) острую фазу описторхоза обнаруживают у коренных жителей (Б.А.Павлов с соавт., 1963).

Длительность инкубационного периода составляет от двух до шести недель, чащ две или четыре недели. Известно отсутствие зависимости между продолжительностью инкубации и тяжестью течения болезни. По наблюдениям Н.Н.Плотникова с соавт. (1967). выявляется отчетливая тенденция к обратной зависимости тяжести течения болезни от длительности инкубации.

Клинические варианты течения острого описторхоза разнообразны – от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными органными поражениями.

В литературе имеются противоречивые данные о классификации острой фазы описторхоза. Так, Ф.А.Фейгинова (1970) предлагает рассматривать три формы болезни: тифоподобную, гепатохолангитическую и гастроэнтероколитическую. Выделение указанных вариантов носит условный характер, поскольку не всегда возможно решить вопрос, по какому варианту протекает заболевание у больного. В то же время с методической и практической точек зрения предлагаемая схема, по убеждению автора, поможет врачу при проведении дифференциального диагноза. Однако М.А.Лимахина с соавт. (1974), отмечая, что клинику острого описторхоза нередко трудно отнести к одному из трех вариантов, выделяют дополнительно к ним еще три варианта: гриппоподобный, астеновегетативный и смешанный. Б.А.Павлов (1979) рекомендует еще включить бронхогенный вариант. По данным В.И.Мельникова с соавт. (1976), острая форма описторхоза должна классифицироваться в виде холецистохолангита, холангиогепатита, холангиогепатита в сочетании с панкреатитом. Е.С.Белозеров с соавт. (1981) выделяют четыре формы болезни: тифоподобную, желтушную, холецистоподобную и легочную.

В последние годы Н.Н.Озерецковская с соавт. (1985) предложили клинико-морфологическую классификацию описторхоза, основанную на особенностях клинического течения стадий болезни с учетом современных возможностей лабораторной, инструментальной и морфологической диагностики описторхоза. Особо важным для определения лечебной тактики в предлагаемой классификации является выделение резидуальных форм болезни.

Из литературы известно, что латентные и малосимптомные формы описторхозной инвазии встречаются редко и имеют незначительный удельный вес (Б.А.Павлов, 1979). По данным автора, из 298 больных острым описторхозом у 7,5% заболевание протекало в субклинической форме.

По мнению Е.С.Белозерова с соавт. (1981), стертая форма острого описторхоза ограничивается субфебрилитетом, подъемом уровня эозинофилов в крови до 10-15% при нормальном или несколько повышенном содержании лейкоцитов. У отдельных больных в ранней стадии описторхоза Н.Н.Озерецковская (1975), В.М.Борзунов с соавт. (1977) наблюдали эозинофилию до 20-40% на фоне умеренного лейкоцитоза, лихорадку продолжительностью 1-2 недели. Далее часто наступает вторичный латентный период. Острый описторхоз средней тяжести характеризуется высокой лихорадкой ремиттирующего типа в течение 2-2,5 недель с максимумом до 39-39,5°С, с высыпаниями на коже экссудативного характера, катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (В.И.Мельников с соавт., 1976). При тяжелом течении болезни в зависимости от степени органных поражений описывают вышеотмеченные варианты течения болезни.

Наиболее выраженной органной патологией острой фазы описторхоза является гепатит, протекающий с гепатоспленомегалией, желтухой, а при тяжелых формах -–с резкой общей интоксикацией, геморрагическими явлениями (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).

Симптомы поражения гельминтами желудочно-кишечного тракта могут быть различными. По данным Р.В.Зиганьшина (1977), у 58,8% больных имел место описторхозный энтероколит, Б.В.Дунаева (1972), обнаружила при остром описторхозе явления гастродуоденита. Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта в острую фазу описторхоза связано с аллергической перестройкой организма, с реакциями его на антигенное воздействие описторхов (Д.Д.Яблоков, 1979).

Одним из показателей аллергической перестройки организма служит эозинофилия в периферической крови, которая имеет характер лейкемоидной реакции (Э.И.Максимова, 1967; Б.А.Павлов с соавт., 1963). Степень эозинфилии зависит от интенсивности инвазии (Н.Н.Плотников, 1953). Считается, что эозинофильный лейкоцитоз наблюдается у всех больных острым описторхозом (Е.С.Белозеров с соавт., 1981).

Эозинофилия, как правило, обнаруживается в начале заболевания (иногда в периоде продромальных явлений), держится продолжительное время, постепенно уменьшается, но может сохраняться и после выздоровления (Б.А. Павлов с соавт., 1963).

Г.А.Белов (1971) отмечает, что увеличение количества эозинофильных лейкоцитов происходит с 5-15 дня болезни, достигает максимальных величин к 16-30 дню и нормализуется при лечении описторхоза хлоксилом через 2-4 месяца.

По мнению ряда исследователей (А.Б.Кей, 1983; Н.Н.Плотников, 1953), эозинофилии принадлежит ведущая роль в поглощении и разрушении чужеродных белков, элиминации из организма продуктов их распада, в инактивации гистамина как медиатора аллергических реакций. Эозинофилы участвуют практически во всех иммунологических гуморальных реакциях. Эозинофильные лейкоциты препятствуют скоплению антигенных структур и уменьшают напряженность иммунитета (А.Б.Кей, 1983). Изучая функцию эозинофильных лейкоцитов в иммунных реакциях и паразитарных инвазиях, многие исследователи относят эти клеточные элементы к разряду клеток-эффекторов, выступающих как фактор протективного иммунитета при гельминтозах.

У некоторых больных на первый план вступают кожные аллергические проявления: крапивница, кожный зуд, эритематозно-папулезная сыпь, дерматит, отек Квинке, синдром Лайелла (В.И.Мельников, 1980).

Известно, что в патогенезе описторхоза ведущее место занимает аллергический компонент (А.В.Доронин с соавт., 1970).

Поражение органов дыхания в ранней фазе описторхоза с аллергическим компонентом в патогенезе отмечают Н.Н.Озерецковская с соавт. (1979). По их данным, у 1/3 больных в остром периоде описторхозной инвазии развивается катаральный и эозинофильный легочный синдром, иногда с астмоидным компонентом, одышкой, болями в груди. При обследовании определяется укорочение перкуторного звука и влажные мелкопузырчатые хрипы над очагами воспаления. Рентгенологическая картина отличается большим разнообразием и лабильностью. Наряду с перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией обнаруживаются округлые инфильтраты различной величины – от мелких до больших облаковидных теней с малой интенсивностью (Е.И.Шуцкая, 1983).

Наличие катарального или эозинофильного легочного синдромов создает трудности в диагностике и лечении, поскольку нередко выставляется ошибочный диагноз бактериальной пневмонии, острого респираторного заболевания или бронхита. Применение в этот период сульфаниламидов и антибиотиков приводит к затяжному течению болезни, усилению аллергического компонента и даже появлению новых симптомов (Н.Н.Плотников, 1953). Описаны анафилактические реакции на введение АКТГ с развитием шока при описторхозе (В.И.Мельников с соавт., 1976).

Среди клинических проявлений описторхоза в ранней стадии наименее освещенной является симптоматика, обусловленная поражением сердца. Некоторые исследователи (А.В.Доронин с соавт., 1970) указывают на возможность поражений миокарда при ранней фазе гельминтозов. Клинические и ЭКГ-признаки поражения миокарда в ранней фазе описторхоза позволили расценить эти изменения как проявления аллергического миокардита и предположить патогенетическую связь его с описторхозной инвазией. В эксперименте В.Н.Муканов с соавт. (1977) установили, что морфологические изменения в миокарде у подопытных животных при описторхозе имеют очаговый характер и определенную цикличность развития, связанную с иммунологической перестройкой и к конце второго месяца инвазии постепенно исчезают. В работах В.Н.Муканова с соавт. (1977), В.Н.Дроздова с соавт. (1969) также отмечено, что иногда тяжелые случаи острой фазы описторхоза сопровождаются миокардитом. Авторы описали случай тяжелой инфарктоподобной формы аллергического миокардита у больного острой фазой описторхоза.

При наблюдении 44 больных преимущественно в ранней фазе описторхоза (В.А.Дроздов с соавт., 1981) зарегистрирована тяжелая сердечная недостаточность у части больных описторхозом, обусловленная диффузным поражением миокарда.

В ряде случаев при остром описторхозе наблюдается умеренно выраженная неврологическая симптоматика и астеноневрологический синдром.

Определение органо- и органеллоспецифических ферментов имеет наибольшее диагностическое значение при описторхозе, поскольку позволяет с достоверностью установить не только наличие патологического процесса в организме, органе или системе, но и степень внутриклеточного повреждения. Однако паренхима печени существенно повреждается только в острой фазе болезни (И.М.Федорова с соавт., 1979).

Имеются указания литературы (Д.Д.Яблоков, 1979) о малой значимости исследований дуоденального содержимого и кала на яйца описторхисов в период острой фазы описторхоза, так как яйца описторхисов начинают выделяться не ранее 20-30 дня от начала заболевания или на 35-50-й день от предполагаемого заражения.

Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод о целесообразности проведения детальных системных исследований по актуальным проблемам клиники острого описторхоза с учетом региональных особенностей его течения.



Источник: med-books.info


Добавить комментарий