Как лечить калькулезный холецистит

Как лечить калькулезный холецистит

Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи
 
Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.  
1)    Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. 
2)    Диета № 5

Медикаментозное лечение

Пероральная литолитическая терапия.
1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями

Литотрипсия
Критерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:
1)    единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;
2)    сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.
          Противопоказания к литотрипсии:
1)    множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;
2)    кальцинированные камни;
3)    снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря
4)    «отключенный» желчный пузырь;
5)    конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;
6)    невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);
7)    беременность.
         Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.
Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.
3)    Папаверин (спазмолитик) по  10-20 мг; в/м, п/к или в/в;  интервал между введениями — не менее 4 ч.
4)    Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза — 120 мг
5)    Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.
6)    Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.
7)    Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.
8)    Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.

Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде. 

При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.
         
Препараты выбора:

1)    Цефтриаксон  (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
2)    Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
3)    Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин)  в/м или в/в  6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.
4)    Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в  3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.
         Альтернативный режим:
1)    Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
2)    Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
3)    Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
4)    Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут
         
Ферментные препараты

          При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).
1)    креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.
2)    панзинорм  внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.
3)    фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.
4)    мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут.

Гепатотропная терапия
1)    Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет — по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.
2)    Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии — в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии — внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.

Другие виды лечения — нет

Хирургическое вмешательство

Виды оперативных вмешательств:
1)    Лапароскопическая холецистэктомия
2)    Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
3)    Традиционная холецистэктомия
4)    Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при  наличии холангита – по Вишневскому или Керу.
5)    ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
6)    Перевязки.

При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
—       Хронический калькулезный холецистит;
—       Полипы и холестероз желчного пузыря;
—       Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
—       Хронический бескаменный холецистит;
—       Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части  холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и  внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация  терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.
В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная  и симптоматическая терапия.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий