Маркеры вирусных гепатитов отрицательны

Маркеры вирусных гепатитов отрицательны

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

(по А.Г. Рахмановой и соавт., 2001)

 

Нозология Маркер Характеристика маркера Клиническое значение
Гепатит В HBsAg поверхностный антиген HBV маркирует инфицированность HBV
HBeAg ядерный «е»-антиген HBV указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
HBcAg ядерный «core» антиген HBV маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
анти-НВс (total) (НВсАg) суммарные антитела к HBcAg важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют НВсАg без разделения на классы
IgM анти-НВс (НВсАg IgM) антитела класса М к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
анти-НВе (HBeAg) антитела к «е»-антигену может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV)
анти-HBs (HBsАg) протективные антитела к поверхностному антигену HBV указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ
HBV-DNA ДНК вируса ГВ маркер наличия и репликации HBV
Гепатит D IgM анти-HDV антитела класса М к вирусу гепатита D маркируют репликацию HDV в организме
IgG анти-HDV антитела класса G к вирусу гепатита D свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
HDAg антиген вируса ГD маркер наличия HDV в организме
HDV-RNA РНК вируса ГD маркер наличия и репликации HDV
Гепатит С анти-HCV IgG антитела класса G к вирусу гепатита С свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях)
анти-HCV core IgM антитела класса М к ядерным белкам HCV указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации)
анти-HCV core IgG антитела класса G к ядерным белкам HCV свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
анти-HCV NS антитела к неструктурным белкам HCV обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС
HCV-RNA РНК вируса ГС маркер наличия и репликации HCV

Примечание: при отсутствии в лаборатории тест-систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти-НВс, анти-HDV, анти-HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится индивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных показателей.

Алкогольное повреждение печени связывается с прямым токсическим дей­ствием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты, метаболическим эффектом этанола объясняют стимуляцию липогенеза, что ведет к стеатозу пе­чени. Характерным является и образование телец Маллори, обладающих анти­генными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов.

Алкоголь­ные поражения печени часто сочетаются с выраженной полиорганной патологией, что получило название алкогольной болезни. Признаки алкогольной болезни наря­ду с хроническим гепатитом:

Ø facies alcogolica: одутловатое, отечное, багрово-синюшное, амимичное лицо, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, просвечивающие капил­ляры кожи лица, гигантский паротит;

Ø поражение сердечно-сосудистой системы с развитием артериальной ги­пертонии, нарушений сердечного ритма, особенно часто мерцательной аритмией в выходные дни (holiday heart), болей в сердце, дилатации камер сердца с синдромом хронической сердечной недостаточности;

Ø полинейропатия с тяжелыми чувствительными и двигательными рас­стройствами;

Ø нарушения психики (нарушения настроения: от эйфоричности и дурашли­вости до депрессии и агрессивнго поведения; расстройства памяти в виде энцефалопатии Вернике, Корсаковского синдрома);

Ø панкреатит.

Лекарственные препараты могут вызывать поражение печени за счет реакции гиперчувстви­тельности (сульфаниламиды, нитрофураны) или за счет токсических метаболи­тов (метаболическая идиосинкразия). В развитии лекарственного гепатита име­ет значение сочетанное применение лекарств, длительность их введения, а так­же предшествующее повреждение печени.

Аутоиммунный гепатит встречается редко и рассматривается как гепатит, первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями. Заболе­вание чаще возникает у женщин в период пубертата или в климактерическом пе­риоде. Провоцирующие факторы:

Ø ги­перинсоляция,

Ø значительное переохлаждения/перегревания,

Ø обострение хрони­ческой герпетической инфекции.

В зависимости от выявления тех или иных аутоантител выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов:

1-го типа – при наличии антинуклеарных антител, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;

2-го типа – при наличии антител к микросомам клеток печени и почек;

3-го типа – при наличии антител к растворимому печеночному антигену.

Клинически аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром проявлений: от бессимптомного до тяжелого и фульминантного гепатита.

Появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, интенсивная желтуха с кожным зудом. При аутоиммунном гепатите пора­жаются различные органы и ткани в виде суставного синдрома, патологии щито­видной железы, васкулитов и др., поэтому он редко диагностируется на самых ранних стадиях. Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите включают значительную гиперпротеинемию за счет гипергаммаглобулинемии, иногда до 40—60 г/м, высо­кий титр антинуклеарного фактора, положительный волчаночно-клеточный фак­тор, появление печеночно-почечных микросомальных антител и др.

Аутоиммунный гепатит характеризуется непрерывным течением заболева­ния от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжи­тельны.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.

Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА). Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4положительные РDСЕ2специфичные Т-хелперы как Тх1, так и Тх2популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ2 и ИНФg.

В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 гистологические стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит дуктальная стадия; пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз дуктуллярная стадия; фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ относительно редкая заболеваемость мужчин (10-15% в общей заболеваемости ПБЦ).

Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия. У 20% больных на начальных стадиях заболевание может протекать без клинической симптоматики, при этом ЩФ часто повышена, всегда выявляются АМА в титре 1:40 и выше, в биоптатах печени обнаруживаются изменения, характерные для ПБЦ.

Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) из-за нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает. С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза.

К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.

Диагностические критерии ПБЦ:

1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).

2. Повышение уровня ферментов холестаза в 23 раза по сравнению с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

 

4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.

5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

6. Характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4го и 6го критериев.

Клинические синдромы при хроническом гепатите:

Ø астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздра­жительностью, подавленным настроением, головными болями, что обус­ловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночно-клеточной не­достаточностью;

Ø диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неус­тойчивым стулом;

Ø боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усилива­ется после физической нагрузки или погрешностей в питании;

Ø синдром желтухи различной степени выраженности: чаще иктеричность склер и слизистых полости рта. Наиболее интенсивная желтуха при холестатическом варианте гепатита;

Ø холестаз, приводящий к прямой гипербилирубинемии, увеличению содер­жания щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки крови, клинически проявляющийся кожным зудом, следами расчесов на коже;

Ø повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита;

Ø снижение массы тела, иногда на 5—10 кг в течение короткого периода;

Ø геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровопод­теков на коже, чаще нижних конечностей; носовыми кровотечениями, ма­точными кровотечениями у женщин;

Ø системные внепеченочные проявления в виде артритов, васкулитов, гломерулонефритов, лихорадки, синдрома Шегрена (сухого синдрома), лимфоаденопатии.

Лабораторные синдромы при хроническом гепатите

Ø Синдром цитолиза — основной показатель активности воспалительного про­цесса в печени, маркерами которого являются повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов ДДГ 4 и ДДГ 5.

Ø Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется наруше­нием синтетической и обезвреживающей функции печени. Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержа­ния альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В нашей стране получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

Ø Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузоч­ных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также опреде­ления аммиака и фенолов в сыворотке крови.

Ø Иммуновоспалительный синдром характеризуется изменениями лаборатор­ных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета.

Ø Синдром холестаза характеризуется кожным зудом, потемнением мочи, ахоличным стулом, повышением концентрации в крови компонентов желчи — холес­терина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов — маркеров хо­лестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

Необходимые методы обследования при хронических гепатитах:

Ø биохимическое исследование крови: АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и протеинограмма, протромбин и другие факторы свертывания крови, тимоло­вая и сулемовая пробы;

Ø биохимическое исследование мочи: билирубин, уробилин;

Ø вирусологическое исследование;

Ø иммунологическое исследование: иммуноглобулины, LE-клетки, клеточ­ный иммунитет, антитела к митохондриям и др.;

Ø морфологическое исследование печени:

o УЗИ печени и селезенки;

o сканирование или сцинтиграфия печени;

o компьютерная томография печени;

o пункционная биопсия печени.

Лечение

В период обострения больному показаны госпитализация с назначением по­стельного режима до момента улучшения состояния, ограничение физических нагрузок. Категорически запрещается употребление алкоголя. Противопока­заны вакцинации, физиотерапевтические процедуры, инсоляция. Запрещает­ся работа, связанная с профессиональными и бытовыми вредными факторами, например хлор- и фосфорсодержащими соединениями и другими гепатотропными ядами.

Применение кортикостероидов при ХВГ не показано за исключением случаев ХВГ с аутоиммунными нарушениями, подтвержденными лабораторно. В качестве базисной терапии назначаются препараты с мембраностабилизирующим действием (эссенциальные фосфолипиды), антиоксиданты, адсорбенты, средства, нормализующие состав микрофлоры кишечника, витамины с микроэлементами, панкреатические ферментные препараты.

Принципы лечения хронических вирусных гепатитов В и С.

В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия. Применяют:

Ø Препараты альфа интерферона.

Ø Противовирусные препараты.

Ø Комбинированные схемы – пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин).

Показания к проведению интерферонотерапии:

Ø наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК) и НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV);

Ø повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза;

Ø гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени.

Уровень виремии это не критерий назначения противовирусной терапии, но больные с высоким уровнем виремии (>2 млн. копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность позитивно ответа на терапию. Больные с ХГС и нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:

Ø элиминация или прекращение репликации вируса

Ø купирование или уменьшение степени активности воспаления

Ø предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С и Д:

Ø человеческий лимфобластоидный интерферон альфа-n1 (lns) — (Веллферон)

Ø рекомбинантные интерфероны: альфа-2а (Роферон) и альфа-2б (Интрон А,Виферон)

Ø пегилированные интерфероны (пегинтрон, пегасис)

Противопоказания к назначению альфа – интерферонов.

Большую осторожность при лечении альфа интерферонами необходимо соблюдать при наличии у больных сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, психических расстройств, аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы.

Противопоказания для лечения ИФН-a хронических вирусных гепатитов:

1. Декомпенсированный цирроз печени.

2. Тяжелые соматические заболевания.

3. Тромбоцитопения < 100 000/мл.

4. Лейкопения < 3000/мл.

5. Продолжение употребления наркотиков или алкоголя.

6. Наличие в анамнезе психических заболеваний (в особенности тяжелой депрессии).

Хронический HBeAg-позитивный гепатит

Схема 1. Монотерапия ИФН-ά: 5 млн ME ежедневно или 9-
10 млн ME З раза в неделю в течение 4-6 месяцев. На фоне
лечения между 8 и 12 неделями возможен цитолитический криз
(подъем активности сывороточных аминотрансфераз), являющийся
хорошим прогностическим признаком. Полный ответ на лечение
характеризуется следующими признаками: исчезновение HBeAg и
HBV-ДНК, нормализация уровня аминотрансфераз сыворотки,
исчезновение симптомов заболевания, улучшение гистологической картины печени.

Динамическое наблюдение и контроль проводят следующим
образом: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов в пер-
вые 2 месяца терапии — 2 раза в месяц, затем – не реже 1 раза в
месяц и определение уровня ТТГ.

Схема 2. Монотерапия ламивудином в дозе 100 мг однократно в фиксированные часы суток (для поддержания стабильной плазменной концентрации препарата). Критерии эффективнос­ти – те же. Терапия проводится минимум 52 недели. После отмены препарата возможны рецидивы. Сообщается об успешной терапии ХВГ В ламивудином на протяжении 2-3-4 лет, длительность тера­пии прямо пропорциональна появлению YMDD-мутантного штам­ма, что может сопровождаться биохимическим и вирусологическим рецидивом.

Динамическое наблюдение за пациентами, получающим ламивудин, аналогично таковому при использовании ИФН-а, од­нако нет необходимости мониторинга ТТГ.

Схема 3. Комбинированная терапия – ИФН-а + ламивудин
в стандартных дозах. Эта схема имеет только одно преимущест-
во – уменьшение вероятности появления YMDD-муганта. Критерии эффективности и принципы мониторинга — те же, что и в схемах 1 и 2.

Имеются данные об эффективном использовании пегилированных интерферонов в сочетании с ламивудином в лечении ХВГ В.

Хронический HBeAg -негативный (anti-HBe-позитивный) гепатит

Препаратом выбора является ламивудин в обще­принятой дозе. Возможно назначение ИФН-ά в комбинации с ламивудином исключительно с целью минимизации образова­ния YMDD-мутантных штаммов HBV в процессе терапии. Кри­терии эффективности, режим лечения и наблюдение за пациентами – те же, что и в схемах, представленных выше. Перспек­тивным в терапии HBeAg-негативного гепатита является комбинация двух аналогов нуклеозидов (ламивудин 100 мг/сутки + адефовир 10 мг/сутки), а также сочетание пегилированных интерферонов с ламивудином.

 

 

У пациентов с низким (нормальным) уровнем аминотрансфераз возможно проведение индукционного лечения глюкокортикостероидами. Предлечение преднизолоном проводится в следующих дозах: 60 мг/сутки – 40 мг/сутки – 2 мг/сутки (по 2 недели). Спустя 2 недели после завершения терапии преднизолоном назначается ИФН-ά. Преднизолон оказывает иммуносупрессивное, действие и усиливает репликацию вируса. В результате резкой ее отмены отмечается иммунный «рикошет», восстанавливающий иммунную компетенцию больного и вызывающий падение концентрации HВV-ДНК.

Лечение хронического вирусного гепатита D

Препараты интерферона назначаются в дозе 5 млн ME ежедневно или 9—10 млн МЕ З раза в неделю в течение 12 месяцев.

Лечение хронического вирусного гепатита С

Хронический вирусный гепатит С, ассоциированный с 1b-генотипом:

— Пег ИФН-ά2b (1,5 мкг/кг/неделю) + рибавирин, в зависи­мости от веса, от 800 до 1200 мг/сутки;

или

— Пег ИФН-а (180 мкг/неделю) + рибавирин, в зависимости от веса от 800 до 1200 мг/сутки.

Суточная доза рибавирина до 65 кг – 800 мг/сутки, от 65 до 85 кг – 1000 мг/сутки,свыше 85 кг – 1200 мг/сутки.

Лечение проводится в течение 48 недель при генотипе 1, при условии, что после 12 недель лечения вирусная РНК в крови не обнаруживается, или ее количество снизилось более чем на 2 log.

Хронический вирусный гепатит С, ассоциированный с не-lb-генотипом:

— Пег ИФН-ά2b (1,5 мкг/кг/неделю) + рибавирин веса 800 мг/сутки;

или

— Пег ИФН-ά2b (180 мкг/неделю) + рибавирин 800 мг/сутки.

Длительность терапии составляет 24 недели.

При отсутствии возможности применения пегилированных интерферонов при не-lb-генотипе возможна замена их ИФН-ά короткого действия (по 3 млн. ед. 3 раза в неделю). При этом ве­роятность-достижение стойкого вирусологического ответа сни­жается примерно в 2 раза. Можно в первые 1-3 месяца лечения короткодействующими интерферонами рекомендовать ежедневное введение препарата для улучшения вирусологического ответа.

В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносу-прессивной терапии предцизолоном (из расчета 1мг/кг) или метилпреднизолоном (24—32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до под­держивающей дозы 15—20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 месяцев до 2 лет) после наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к на­значению азатиоприна

Лечение хронического алкогольного гепатита начинается с прекращения при­ема алкоголя, после чего достаточно часто на 2—3-й день возникает абстинент­ный синдром с развитием делирия (острого психоза), который обычно купирует­ся релаксирующей и детоксикационной терапией.

При наличии выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия растворов, однократно вводятся аскорбиновая кислота 5% по 5 мл 1—2 раза/сут, витамины группы В. При явлениях холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 750—1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. Лечение лекарственного гепатита сводится к устранению контакта с этиоло­гическим фактором, токсическим веществом, лекарством, вызвавшим хрониче­ский гепатит. При наличии кожного зуда вследствие холестаза назначается ур­содезоксихолевая кислота по 750—1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 раза в сутки до достижения клинико-лабораторного эффекта.

Так как первичный билиарный цирроз является также аутоиммунным заболеванием, то в его лечение нашли применение иммунодепрессанты, в первую очередь, кортикостероиды Лечение проводится строго под контролем гепатолога, пациент берется на учет в гепатогическом центре.

Широко используются препараты УДХК, применение которых замедляет прогрессирование заболевания, увеличивают выживаемость пациентов.

Приложение 2. Тестовые задания:

 

1. Наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ной ге­па­то­троп­ной ви­рус­ной ин­фек­ци­ей, фор­ми­рую­щей хро­ни­че­ские диф­фуз­ные за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни, яв­ля­ет­ся:

1)HBV-ин­фек­ция

2)HCV-ин­фек­ция

3)HAV-ин­фек­ция

4)HBV/HDV-ин­фек­ция, HDV-ин­фек­ция

 

2. Ка­кие из пе­ре­чис­лен­ных кли­ни­че­ских син­дро­мов свой­ст­вен­ны не­ал­ко­голь­но­му стеа­то­ге­па­ти­ту?

1)от­сут­ст­вие мар­ке­ров ви­рус­ной ин­фек­ции

2)из­бы­точ­ная мас­са те­ла

3)ги­пер­ли­пи­де­мия, пре­иму­ще­ст­вен­но за счет триг­ли­це­ри­дов

4)от­сут­ст­вие ука­за­ний на зло­упот­реб­ле­ние ал­ко­го­лем

5)все вы­ше­пе­ре­чис­лен­ное

 

3. Что яв­ля­ет­ся «эта­лон­ным» ла­бо­ра­тор­ным мар­ке­ром ал­ко­голь­но­го ге­па­ти­та?

1)по­вы­ше­ние тран­са­ми­наз

2)по­вы­ше­ние g‑глу­та­мин­транс­пеп­ти­да­зы

3)со­че­тан­ное по­вы­ше­ние тран­са­ми­наз и g‑глу­та­мин­транс­пеп­ти­да­зы

4)де­са­ха­ри­ро­ван­ный транс­фер­рин

5)ни­че­го из вы­ше­пе­ре­чис­лен­но­го

 

4. Наи­бо­лее час­тая му­та­ция HBV ас­со­ции­ро­ва­на с:

1)му­та­ци­ей в pre-cor-зо­не

2)му­та­ци­ей в зо­не ДНК‑по­ли­ме­ра­зы

3)му­та­ци­ей в s‑зо­не

 

5. Наи­бо­лее ти­пич­ны­ми мор­фо­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми хро­ни­че­ско­го ге­па­ти­та В яв­ля­ют­ся:

1)на­ли­чие фо­но­вой жи­ро­вой дис­тро­фии в со­че­та­нии с фор­ми­ро­ва­ни­ем лим­фо­ид­ных фол­ли­ку­лов, ско­п­ле­ни­ем це­по­чек лим­фо­ци­тов в пе­ри­си­ну­сои­даль­ных про­стран­ст­вах

2)на­ли­чие фо­но­вой гиа­ли­но­вой и/или бел­ко­вой дис­тро­фии в со­че­та­нии с на­ли­чи­ем ма­то­во-стек­ло­вид­ных ге­па­то­ци­тов и ядер ге­па­то­ци­тов в ви­де «пе­соч­ных ча­сов»

 

6. Наи­бо­лее ти­пич­ны­ми мор­фо­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми хро­ни­че­ско­го ге­па­ти­та C яв­ля­ют­ся:

1)на­ли­чие фо­но­вой жи­ро­вой дис­тро­фии в со­че­та­нии с фор­ми­ро­ва­ни­ем лим­фо­ид­ных фол­ли­ку­лов, ско­п­ле­ни­ем це­по­чек лим­фо­ци­тов в пе­ри­си­ну­сои­даль­ных про­стран­ст­вах

2)на­ли­чие фо­но­вой гиа­ли­но­вой и/или бел­ко­вой дис­тро­фии в со­че­та­нии с на­ли­чи­ем ма­то­во-стек­ло­вид­ных ге­па­то­ци­тов и ядер ге­па­то­ци­тов в ви­де «пе­соч­ных ча­сов»

 

7. Вер­но ли ут­вер­жде­ние, что вак­ци­но­про­фи­лак­ти­ка в от­но­ше­нии ви­ру­са ге­па­ти­та В сни­жа­ет час­то­ту за­бо­ле­вае­мо­сти ви­рус­ным ге­па­ти­том С?

1)да

2)нет

 

8. Вер­но ли ут­вер­жде­ние, что вак­ци­но­про­фи­лак­ти­ка в от­но­ше­нии ви­ру­са ге­па­ти­та В сни­жа­ет час­то­ту за­бо­ле­вае­мо­сти ви­рус­ным ге­па­ти­том D?

1)да

2)нет

 

9. Ка­кой из пе­ре­чис­лен­ных ин­тер­фе­ро­нов об­ла­да­ет пре­иму­ще­ст­вен­но им­му­но­мо­ду­ли­рую­щей ак­тив­но­стью?

1)IFN‑g

2)IFN-a

3)IFN-b

 

10. Ка­кой из пе­ре­чис­лен­ных ин­тер­фе­ро­нов об­ла­да­ет пре­иму­ще­ст­вен­но про­ти­во­ви­рус­ной ак­тив­но­стью?

1)IFN-g

2)IFN-a

3)IFN-b

 

11. Ука­жи­те ком­мер­че­ские ана­ло­ги IFN‑a:

1)ро­фе­рон‑А, ин­трон‑А, реа­фе­рон, ри­аль­ди­рон, эги­фе­рон

2)ре­биф, бе­та­фе­рон

3)иму­кин

 

12. Фар­ма­ко­ло­ги­че­ское дей­ст­вие IFN‑a ас­со­ции­ро­ва­но:

1)с ак­ти­ва­ци­ей 2’-5’-оли­гоа­де­ни­лат­цик­ла­зы

2)со спе­ци­фи­че­ской воз­мож­но­стью тер­ми­на­ции внут­ри­кле­точ­ных и ви­рус­ных ДНК и РНК

3)с ак­ти­ва­ци­ей са­тел­лит­ных кле­ток

4)с ак­ти­ва­ци­ей NK – кле­ток

5)со все­ми пе­ре­чис­лен­ны­ми ме­ха­низ­ма­ми

 

13. Стан­дар­том стар­то­во­го ле­че­ния хро­ни­че­ско­го ге­па­ти­та С в на­стоя­щее вре­мя яв­ля­ет­ся:

1)мо­но­те­ра­пия ри­ба­ви­ри­ном (ре­бе­то­лом)

2)мо­но­те­ра­пия IFN-a

3)ком­би­ни­ро­ван­ное ле­че­ние ре­бе­то­лом в со­че­та­нии с IFN-a

 

14. Ука­жи­те наи­бо­лее час­то встре­чаю­щие­ся по­боч­ные эф­фек­ты ин­тер­фе­ро­но­те­ра­пии:

1)кар­дио­па­тия, де­прес­сив­ный син­дром, ги­пе­ру­ри­ке­мия, ги­перг­ли­ке­мия, фо­то­сен­си­би­ли­за­ция

2)грип­по­по­доб­ный син­дром, де­прес­сив­ный син­дром, ци­то­пе­ни­че­ский син­дром (гра­ну­ло­ци­то- и тром­бо­ци­то­пе­ния), ало­пе­ция

3)ожи­ре­ние, дис­ме­но­рея, ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия, диа­рея

 

15. Чем обыч­но ли­ми­ти­ро­ва­но при­ме­не­ние ри­ба­ви­ри­на у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ским ге­па­ти­том С?

1)гра­ну­ло­ци­то­пе­ни­ей

2)тром­бо­ци­то­пе­ни­ей

3)ге­мо­ли­зом

 

16. Обя­за­тель­ное ус­ло­вие, вно­си­мое в ин­фор­ми­ро­ван­ное со­гла­сие па­ци­ен­та пе­ред на­ча­лом ле­че­ния ри­ба­ви­ри­ном при хро­ни­че­ском ге­па­ти­те С:

1)ка­те­го­ри­че­ский от­каз от ал­ко­го­ля

2)стро­гое со­блю­де­ние дие­ты

3)рез­кое ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ских на­гру­зок

4)ка­те­го­ри­че­ский от­каз от прие­ма пси­хо­троп­ных средств

5)двой­ная кон­тра­цеп­ция

 

17. Что оп­ре­де­ля­ет час­то­ту до­ка­зан­но­го от­ве­та у па­ци­ен­тов хро­ни­че­ским ге­па­ти­том С, по­лу­чаю­щих стан­дарт­ную ком­би­ни­ро­ван­ную про­ти­во­ви­рус­ную те­ра­пию при со­блю­де­нии про­чих рав­ных ус­ло­вий?

1)толь­ко ге­но­тип ви­ру­са

2)ге­но­тип ви­ру­са, воз­раст и пол па­ци­ен­та

3)толь­ко воз­раст и пол па­ци­ен­та

 

18. При ка­ком из хро­ни­че­ских ви­рус­ных ге­па­ти­тов, от­ве­чаю­щих кри­те­ри­ям про­ве­де­ния этио­троп­ной те­ра­пии, ре­зуль­та­ты по­след­ней наи­бо­лее не­удов­ле­тво­ри­тель­ны?

1)хро­ни­че­ский ге­па­тит В

2)хро­ни­че­ский ге­па­тит С

3)хро­ни­че­ский ге­па­тит С + В

4)хро­ни­че­ский ге­па­тит D

 

19. Что из пе­ре­чис­лен­но­го яв­ля­ет­ся наи­бо­лее зна­чи­мым для ди­аг­но­сти­ки бо­лез­ни Ко­но­ва­ло­ва-Виль­со­на?

1)на­ли­чие син­дро­ма ци­то­ли­за

2)по­вы­ше­ние уров­ня ще­лоч­ной фос­фа­та­зы, тран­са­ми­наз, це­ру­ло­плаз­ми­на, на­ли­чие нев­ро­ло­ги­че­ской сим­пто­ма­ти­ки

3)по­вы­ше­ние уров­ня экс­кре­ции ме­ди с мо­чой, сни­же­ние уров­ня це­ру­ло­по­лаз­ми­на, по­ли­мор­физм ге­на АТФазы Р, на­ли­чие коль­ца Кай­зе­ра-Флей­ше­ра на ро­го­ви­це при ис­сле­до­ва­нии ще­ле­вой лам­пой

 

20. Степень биохимической активности хронического гепатита определяется по:

1) степени повышения билирубина в крови

2) уровню трансаминаз в крови

3) степени повышения у-глутамилтранспептидазы в крови

4) степени снижения альбумина в крови

5) степени повышения СОЭ в крови

Ответы на тестовые задания: 1 – 11; 2 – 5; 3 – 4; 4 – 1; 5 – 2; 6 – 1; 7 – 2; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 2; 11 – 1; 12 – 5; 13 – 3; 14 – 2; 15 – 3; 16 – 5; 17 – 2; 18 – 4; 19 – 3; 20 – 2.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

 

Задача 1.

Пациентка Г., 19 лет, обратилась с жалобами на появившуюся около года назад тяжесть и ноющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи, отсутствие аппетита. У инфекциониста в поликлинике в рамках комплексного обследования с целью диагностики и лечения нейродермита кистей рук у больной были выявлены антитела к вирусу гепатита В. Антитела к вирусу гепатита D не обнаружены.

Объективно: кожные покровы смуглые, склеры обычной окраски, нижний край печени по краю правой реберной дуги, мягкий, при пальпации умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Er – 4,2×1012, Hb — 124 г/л, Le — 4,4×109, б — 1, э — 2, п — 4, с — 47, л — 30, м — 8. СОЭ — 4 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимические исследования: общий белок — 80 г/л, альбумины — 54%, билирубин общий — 16 мкмоль/л, тимоловая проба — 3,0 ед, АЛТ — 123 Ед/л, АСТ — 167 Ед/л. Обнаружена ДНК вируса гепатита В, выявлены HBs Ag, HBcor Ig G и HBe Ig G. HBcor Ig M и HBeAg не обнаружены. Не обнаружены также и антитела к вирусу гепатита С.

По данным УЗИ: ткань печени обычной эхогенности, имеет мелко-зернистую структуру, однородна. Передне-задний размер правой доли — 9,3 см., левой доли — 6,1 см., хвостатой доли — 2,8 см. Селезенка обычных размеров.

Данные пункционной биопсии печени: в пунктате визуализируются матово-стекловидные гепатоциты. Наблюдается умеренная вакуольная и зернистая дистрофия гепатоцитов. У отдельных ядер гепатоцитов выявляются ядра в виде песочных часов. В печеночных дольках отмечается скопление сегментоядерных лейкоцитов. Часть портальных трактов расширена за счет лимфомакрофагальной инфильтрации.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте свой диагноз.

3. Лечебная тактика.

 

Задача 2.

Больная С., 51 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на периодические ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита и сна, снижение работоспособности. В анамнезе 8 лет назад во время оперативного вмешательства на органах малого таза проводились неоднократные гемотрансфузии. Спустя 3 месяца у больной резко появилась субфебрильная температура, желтушность кожных покровов и склер, потемнела моча. Госпитализирована в инфекционную больницу, где был отмечен высокий уровень трансаминаз, исследование на маркеры HBV-инфекции было отрицательным. Лечение не проводилось. У больной периодически наблюдались боли в правом подреберье и высокие трансаминазы, ежегодно проходила курсы лечения гепатопротекторами без клинического эффекта.

Объективно: кожные покровы и склеры обычной окраски, нижний край правой доли печени на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги, он мягкий, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется.

ОАК: Er – 4,6×1012, Hb — 136 г/л, Tr — 300×109, Le — 3,8×109, б — 2, э — 0, п — 3, с — 51, л — 35, м — 8. СОЭ — 14 мм/час.

Биохимическое исследование: общий белок — 87 г/л, альбумины — 49%,

билирубин общий — 22,6 мкмоль/л, тимоловая проба — 3,5 ед, АЛТ — 154 Ед/л, АСТ — 164 Ед/л.

ПЦР-диагностика: РНК HCV «+», сочетание 1 и 3 генотипов вируса, анти-HCV Ig M «+», суммарный титр антител к HCV по методу ИФА 1:13600.

По данным УЗИ: ткань печени обычной эхогенности, имеет мелко-зернистую структуру, однородна. Передне-задний размер правой доли — 12,7 см., левой доли — 7,1 см., хвостатой доли — 3,2 см.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обоснуйте Ваш диагноз.

3. Какие еще обследования необходимо выполнить?

4. Тактика лечения.

Задача 3.

Больная Т., 54 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в левое подреберье независимо от приема пищи, тошноту, горечь во рту, запоры.

Из анамнеза: в течение 10 лет работала на химическом заводе и имела постоянный контакт с ртутью. Около полугода впервые появились вышеуказанные жалобы, больная обратилась в больницу, где был выставлен диагноз токсического гепатита вследствие хронической ртутной интоксикации. Отмечалось повышение уровня тимоловой пробы до 30 ед, больной был проведен курс инфузионной терапии в сочетании с гепатопротекторами с положительной динамикой. Ухудшение в течение 2 недель, когда появилась резкая боль в правом подреберье, по поводу чего госпитализирована.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны, нижний край правой доли печени на 4 см выступает из-под края правой реберной дуги, он заострен, при пальпации болезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Er — 4,7×1012, Hb — 140 г/л, Tr — 270×109, Le — 4,8×109, б — 1, э — 1, п — 1, с — 59, л — 32, м — 6. СОЭ — 11 мм/час. общий белок — 82 г/л, альбумины — 47%, протромбиновый индекс — 64%, фибриноген плазмы — 3 г/л.,

Биохимические исследования: билирубин общий — 22,0 мкмоль/л, тимоловая проба — 12 ед, АЛТ — 500 Ед/л, АСТ — 512Ед/л.

По данным УЗИ: печень обычной эхогенности, имеет мелко-зернистую структуру, однородна. Передне-задний размер правой доли — 14,1 см., левой доли — 7,9 см., хвостатой доли — 3,4 см.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обоснуйте Ваш диагноз.

3. Составьте план дообследования.

4. Тактика лечения.

 

Задача 4.

Больная Ш., 60 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, тошноту, слабость, похудание, периодические колющие боли в правой подвздошной области.

Из анамнеза: больной себя считает в течение 4 лет, когда стали беспокоить слабость, недомогание, чувство тяжести в верхней половине живота, появился кожный зуд. Алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей и отравлений гепатотропными ядами в анамнезе не выявлено. В общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 50 мм/час. Отмечено повышение уровня общего билирубина до 80 мкмоль/л за счет конъюгированной фракции.

Объективно: кожа сухая, желто-бурого цвета, со следами расчесов. На коже груди и живота наблюдаются «сосудистые звездочки». Склеры и слизистые иктеричны. Живот обычной формы и конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень плотная, занимает верхнюю треть брюшной полости, нижний край её заострен и располагается на 6–7 см выше уровня пупка. Селезенка плотная, безболезненная, нижний край её пальпируется на 1–2 см выше уровня пупка.

ФГДС: варикозного расширения вен пищевода нет.

УЗИ органов брюшной полости: печень повышенной эхогенности, диффузно неоднородна. Передне-задний размер правой доли — 17,8 см., левой доли — 8,4 см., хвостатой доли — 3,8 см. v. portae — 1,4 см. Желчные протоки — без патологических изменений. Селезенка 19,5×8,2 см, обычной эхогенности, диффузно неоднородна за счет микрокальцинатов. v. lienalis — 1,4 см.

Биопсия печени: в пунктате визуализируются отдельные «пустые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты в которых не содержат желчных протоков. В ряде портальных трактов видны пролиферирующие холангиолы и воспалительные инфильтраты, вокруг которых наблюдается разрастание соединительной ткани. В перипортальных гепатоцитах видны орсеиноположительные гранулемы, содержащие желчный пигмент. Отмечаются умеренные воспалительные изменения паренхимы печени в виде ступенчатых некрозов единичных гепатоцитов.

Общий анализ крови: Er — 4,0×1012, Hb — 120 г/л, Tr — 205×109, Le — 3,8×109, б — 1, э — 1, п — 2, с — 69, л — 23, м — 5. СОЭ — 48 мм/час. Протромбиновый индекс — 72%.

Биохимические исследования: натрий — 141 ммоль/л, калий — 4,8 ммоль/л, общий белок — 76 г/л, альбумины — 38, билирубин общий — 71,9 мкмоль/л, прямой — 53,9, непрямой — 18, тимоловая проба — 10 ед, АЛТ — 128 Ед/л, АСТ — 140 Ед/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обоснуйте Ваш диагноз.

3. Какие признаки при данной патологии помогают в дифференциальном диагнозе?

4. Какие методы исследования необходимо еще выполнить?

5. Тактика лечения.

 

Задача 5.

Пациент 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент осмотра жа­луется на ноющие боли в правом подреберье, неоформленный стул, плохой сон. Считает себя больным в течение трех дней, после очередного алкогольного эксцес­са.

Объективно: больной пониженного питания, отмечается увеличение околоуш­ных слюнных желез. На коже плечевого пояса телеангиоэктазии, гинекомастия. Склеры инъецированы, субиктеричны. В легких при сравнительной перкуссии звук легочный с коробочным оттенком, хрипов нет. Границы относительной сер­дечной тупости расширены влево. Тоны сердца при­глушены, тихий дующего тембра систолический шум на верхушке, на основании мечевидного отростка. ЧСС = 92 уд/мин. Живот несколько вздут. При пальпации болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову — 18х 16х 15 см, печень на 6 см выступает из-под реберной дуги, край уплотнен, поверхность пе­чени гладкая. Селезенка не пальпируется. Билирубин крови — 54 ммоль/л. Ак­тивность трансаминаз превышает норму в 5 раз. Трехкратное превышение ак­тивности диастазы мочи.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Тактика обследования.

3.Подходы к терапии.

 


.


Источник: mylektsii.ru


Добавить комментарий