Метаболические нефропатии

Метаболические нефропатии

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Обменная нефропатия

Обменная (дисметаболическая) нефропатия – заболевание почек, возникающее в результате нарушения обмена веществ в организме. Как правило, данное заболевание имеет наследственную обусловленность и проявляется в раннем возрасте. Однако, возможно развитие вторичной обменной нефропатии в любом возрасте.

Симптомы разнообразны и зависят, главным образом, от вида нарушения обмена веществ. Диагностика основывается на анализе мочи и обследовании почек. Лечение, чаще всего, немедикаментозное, однако в случае прогрессирования заболевания применяются и лекарственные препараты.

Причины возникновения обменных нефропатий

В основе разделения нефропатий на первичные и вторичные лежит непосредственная причина заболевания. Первичная разновидность патологии развивается при наследственном дефекте в обмене веществ. Ей свойственно раннее появление признаков в детском возрасте, постоянно нарастающая тяжесть течения, а также быстрое формирование почечной недостаточности. Вторичные формы заболевания связаны с какими-либо другими проблемами в организме, которые очень часто, в первую очередь, проявляются не связанными с почками симптомами.

В результате наследственного дефекта различных ферментов или других белков соли, которые обычно находятся в растворенном состоянии, начинают кристаллизоваться в моче. Это может происходить при воздействии на организм ряда факторов: употребления воды с большим количеством минеральных веществ, употребления ряда продуктов, приема некоторых лекарственных средств и т.д.

Помимо этого, большое значение в развитии дисметаболических нефропатий имеют врожденные пороки строения почек, нарушения оттока мочи и другие патологические состояния почек. Все это приводит к кристаллизации минералов и повреждению структур органа.

Симптомы заболевания

Проявления обменных нефропатий различаются при отдельных их видах. Специфических внешних признаков, позволяющих сразу же выставить диагноз, нет.

Большинство симптомов зависят от конкретного вида нефропатий и заболеваний, лежащих в их основе. Однако, существует ряд симптомов, общих для любой обменной нефропатии:

  • повышенная физическая и умственная утомляемость;
  • чувство общей слабости;
  • слабые болевые ощущения в области почек;
  • постоянное чувство жажды;
  • головная боль.

С развитием заболевания присоединяются и другие, более тяжелые, проявления дисметаболических нефропатий: увеличение артериального давление, которое приводит к поражению и других органов; отеки, связанные с задержкой жидкости в тканях различных органов и конечностях, а также усугубление нефропатии, проявляющейся появлением большого количества белка в моче.

Очень часто на фоне обменных нефропатий возникает пиелонефрит и мочекаменная болезнь, характеризующиеся своими симптомами, что очень часто осложняет постановку правильного диагноза.

Диагностика

Вопросами диагностики и лечения дисметаболических нефропатий должен заниматься специалист, в связи с риском развития тяжелых осложнений, в первую очередь почечной недостаточности.

Впервые заболевание, как правило, выявляется случайно, при сдаче общего анализа мочи. В нем отмечается повышение удельного веса, появление клеток крови (эритроцитов и лейкоцитов) и различных кристаллов (оксалатов, уратов и т.д.). При прогрессировании заболевания в моче может выявляться белок в различном количестве. С помощью биохимического анализа мочи выявляют конкретную разновидность кристаллов, что позволяет выявить тот вид обмена веществ, работа которого нарушена.

Очень важно провести рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек для определения наличия камней в чашечно-лоханочной системе и для оценки общего состояния почечной ткани и мочевыводящей системы.

Редко применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию для визуализации камней в мочевыводящих путях, или при подозрении на их обструкцию опухолью.

Лечение обменных нефропатий

Лечение заболевания – долгий и комплексный процесс. Большое внимание должно быть уделено немедикаментозным видам терапии.

Больные должны в большом количестве употреблять жидкость, что будет препятствовать кристаллизации веществ в моче и камнеобразованию. Помимо этого, важно соблюдать определенную диету, вид которой зависит от конкретного вида нефропатии.

  • При уратной нефропатии больному рекомендуется снизить или полностью исключить из пищи употребление печени, почек, мясных бульонов, бобовые культуры, а также спиртные напитки. Кроме того, больному назначают аллопуринол, для снижения концентрации мочевой кислоты в крови.
  • В случае развития оксалатной нефропатии из рациона исключаются блюда из мяса, щавеля, шоколадные изделия, а также шпинат. В рацион рекомендуют добавлять «щелочные» продукты: сухофрукты (курагу и чернослив), груши различных сортов, щелочные минеральные воды. Помимо этого, используются и медикаментозные средства: витамины и антиоксиданты (витамины группы B и А).
  • Лечение цистиновой нефропатии подразумевает снижение употребления творога, рыбных и мясных продуктов, а также яиц.

При всех видах обменных нефропатий широкое применение нашли антиоксиданты (токоферол, дигидрокверцетин и др.), а также мембранные протекторы, обеспечивающие целостность почечных клеток и препятствующие развитию почечной недостаточности.

Важно помнить, что лечение первичных и ряда вторичных обменных нефропатий – это длительный пожизненный процесс, не допускающих каких-либо исключений из общих правил терапии. Поэтому особенно важно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

При развитии инфекционного пиелонефрита показано проведение антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия. При присоединении мочекаменной болезни проводят терапевтические и хирургические мероприятия (удаление камней из мочевыводящих путей различными способами).

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Источник: http://comp-doctor.ru/uro/nephropathy-ov.php

Дисметаболическая (обменная) нефропатия

Дисметаболическая или обменная нефропатия — это поражение почек, возникающее вследствие нарушения обмена веществ. Дисметаболическая нефропатия занимает значительное место в структуре заболеваемости в педиатрической практике, обменные нарушения в моче выявляются у каждого третьего ребенка.

Причины обменной нефропатии

В зависимости от причины возникновения выделяют первичную и вторичную дисметаболическую нефропатию. Первичная форма возникает вследствие наследственных нарушений обмена веществ, характеризуется ранней манифестацией, прогрессирующим течением, быстрым образованием камней в почках и развитием почечной недостаточности. Вторичные дисметаболические нефропатии связаны либо с большим поступлением в организм определенных веществ, либо с нарушением их выделения.

В норме соли в моче находятся в растворенном состоянии. Под действием некоторых факторов происходит кристаллизация солей и выпадение их в осадок. Эти факторы делятся на факторы внешней среды и внутренние факторы, связанные с нарушением в работе тех или иных систем организма. К предрасполагающим фактора внешней среды относятся сухой жаркий климат, жесткая вода, дефицит витаминов, злоупотребление пищевыми продуктами, содержащими большое количество белка, пуринов, щавелевой кислоты, алкоголизм, частое посещение сауны, прием диуретиков, цитостатиков, сульфаниламидных препаратов.

К внутренним факторам относятся врожденные аномалии почек и мочеточников, особенно связанные с нарушением пассажа мочи, инфекции мочевыводящих путей, гормональные изменения, например, гиперпаратиреоз, длительный постельный режим и иммобилизация, генетически обусловленные нарушения обмена веществ.

Таким образом, под действием вышеперечисленных факторов происходит кристаллизация солей, отложение кристаллов в ткани почек с развитием воспаления, а также, при местном скоплении солей формируются камни.

Симптомы дисметаболической нефропатии

Большинство вторичных дисметаболических нефропатий связаны с нарушением обмена кальция (70-90%), уратов-5%, и цистинурия встречается в 3% случаев.

1. Оксалатно-кальциевая нефропатия является наиболее распространенным заболеванием в детском возрасте. Причиной её развития является нарушение обмена кальция и оксалатов. В норме оксалаты попадают в организм с пищей или образуются в процессе обмена веществ. Оксалаты обладают большой способностью к кристаллизации, поэтому даже небольшое повышение их концентрации в моче приводит к выпадению осадка.

Причинами повышения концентрации оксалатов являются:

• Повышенное поступление с пищей при злоупотреблении такими продуктами, как какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, ревень, петрушка, бульоны, особенно овощные.

• Усиленное всасывание вследствие воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона, язвенный колит и другие.

• Повышенный синтез в организме в условиях избытка аскорбиновой кислоты, недостатка пиридоксина, либо при генетически обусловленном дефекте обмена оксалатов.

Кристаллы оксалатов выпадает в канальцах почек, вызывая их воспаление. При длительно текущем воспалении функциональная ткань почек замещается рубцовой тканью.

Заболевание выявляется чаще всего в возрасте 7-8 лет. Специфические симптомы отсутствуют. Могут возникать умеренные боли в животе без четкой локализации, проходящие самостоятельно, жжение при мочеиспускании. В анализе мочи обращает на себя внимание оксолатно-кальциевая кристаллурия, гематурия разной степени выраженности, возможна небольшая протеинурия и/или лейкоцитурия при отсутствии бактерий.

Дети с оксалатной нефропатией растут и развиваются нормально. В период полового созревания заболевание, как правило, обостряется. Это, вероятно, связано, с гормональным дисбалансом. При прогрессировании нефропатии возможно формирование мочекаменной болезни, тубулоинтерстициального нефрита, а при присоединении бактериальной инфекции-пиелонефрита.

2. Основная причина вторичной фосфатурии — инфекция мочевыводящей системы. Микроорганизмы расщепляют мочевую кислоту, моча ощелачивается, это способствует кристаллизации солей фосфора. Диагностика осуществляется на основании наличия фосфатно-кальциевых кристаллов в моче.

3. Мочевая кислота выявляется конечным продуктом обмена пуринов. Поэтому урикозурическая нефропатия возникает при избыточном потреблении продуктов, богатых пуринами (алкогольные напитки, мясные бульоны, субпродукты, грибы, спаржа, цветная капуста), а также усиленное образование мочевой кислоты в организме. Кристаллизации уратов способствует кислая среда мочи, а также уменьшение её количества. Первичные уратные нефропатии обусловлены генетическим дефектом в обмене мочевой кислоты. Проявлениями уратной нефропатии осложняются такие заболевания, как миеломная болезнь, эритремия, гемолитическая анемия. Причиной вторичных уратных нефропатий также является длительный прием диуретиков, цитостатиков, а также хронические инфекции мочевыводящих путей, например, пиелонефрит.

Для уратной нефропатии характерно длительное бессимптомное течение. Изменения в моче проявляются кристаллурией, небольшой протеинурией, гематурией. При выраженной кристаллурии моча приобретает кирпичный цвет. С течением времени образуются уратные или смешанные камни.

4. Цистин является самой нерастворимой из аминокислот. Образование кристаллов возникает вследствие накопления цистина в почечных клетках или нарушения обратного всасывания цистина в канальцах. Обе причины обусловлены наследственными нарушениями структуры почек. При поражении канальцев почек в результате пиелонефрита или тубулоинтерстициального нефрита развивается вторичная цистинурия. Для цистинурии характерно развитие фиброза почек, формирование камней. При присоединении инфекции развивается пиелонефрит.

Обследование при подозрении на дисметаболическую нефропатию

Для подтверждения диагноза недостаточно нахождения тех или иных кристаллов в моче. Следует учитывать тот факт, что появление в моче уратов или оксолатов может свидетельствовать о несоблюдении диеты и впоследствии исчезать бесследно. Появление кристаллов цистина в моче всегда расценивается как патология. Кроме того, необходимо проведение биохимического анализа мочи с целью выявления солей, а также оценки функции почек на основании концентрации в моче некоторых стандартных веществ. УЗИ почек позволяет определить уплотнение почечных структур, камни почек, а также признаки воспаления.

Лечение дисметаболической нефропатии

Лечение дисметаболических нефропатий является многокомпонентным процессом. Больным показано употребление достаточного количества жидкости, так как выделение мочи в большом количестве снижает концентрацию солей и тем самым уменьшает риск их кристаллизации. Особенно актуальным является прием жидкости перед сном с целью предотвращения застойных явлений. Рекомендуется применение простой или минеральной воды.

Целью диеты является полное или частичное прекращение поступления в организм предшественников солей с пищей.

При оксалатной нефропатии рекомендуется капустно-картофельная диета с ограничение продуктов, содержащих оксалаты.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/urology/940-dismetabolicheskaja-obmennaja-nefropatija

Метаболическая нефропатия: лечение, симптомы

Тубулоинтерстициальные расстройства могут быть проявлением многих метаболических нарушений.

Острая уратная нефропатия. Это заболевание — не истинная форма ОТИН, но скорее внутрипросветная обструктивная уропатия; вызывает острые олигурические или анурические поражения почек.

Среди причин можно отметить следующие:

  • Синдром распада опухоли после лечения лимфомы, лейкемии или других миелопролиферативных заболеваний (наиболее частая причина).
  • Травмы.
  • Лечение солидных опухолей.
  • Редко — первичные патологии с гиперпродукцией уратов (гипоксантингуанин фосфорибозилтрансферазная недостаточность) или гиперэкскреция вследствие снижения проксимальной канальциевой реабсорбции (синдромы типа Фанкони).

Обычно течение бессимптомное. Диагноз следует подозревать, когда острая почечная патология разивается у пациента с выраженной гиперурикемией (более 15 мг/дл). Результаты анализа мочи могут быть нормальными или могут обнаруживаться кристаллы уратов.

Прогноз для полного восстановления функции почек отличный, если лечение начато вовремя. Лечение обычно включает аллопуринол, а также массивную внутривенную регидратацию у пациентов с нормальной функцией сердца и почек. Требуется проведение поддерживающих мероприятий. Можно рекомендовать гемодиализ для удаления избыточного количества циркулирующих в крови уратов в тяжелых случаях, когда не удается форсировать диурез петлевыми диуретиками и внутривенным введением жидкостей.

Профилактика необходима пациентам с высоким риском (например, при наличии риска синдрома опухолевого распада). Профилактика осуществляется применением аллопуринола 300 мг внутрь 2 раза в сутки + вливания физиологического раствора для поддержания диуреза более 2,5 л/день до химиотерапии и лучевой терапии.Применение рекомбинантной урат-оксидазы, катализирующей ураты до гораздо более хорошо растворимых соединений, также носит профилактический характер и особенно показано пациентам с тяжелой гиперурикемией. Однако необходимо тщательно контролировать состояние пациентов, получающих рекомбинантную урат-оксидазу, потому что препарат вводится внутривенно и может вызывать анафилаксию, гемолиз и другие побочные эффекты.

Хроническая уратная нефропатия. Это заболевание — форма ХТИН, вызванная накоплением кристаллов урата натрия в интерстициуме мозгового вещества у пациентов с хронической гиперурикемией. Хроническая уратная нефропатия раньше часто встречалась у пациентов с тофусной подагрой, но теперь редка, потому что подагру стали чаще эффективно лечить. Подозрительными, но неспецифическими признаками являются умеренные изменения мочевого осадка и гиперурикемия, непропорционально высокая по отношению к степени почечной недостаточности; такие изменения могут обнаруживаться при многих причинах тубуло-интерстициальных заболеваний, наиболее часто при свинцовой нефропатии. Лечение как при гиперурикозурии.

Гипероксалурия. Гипероксалурия — частая причина нефролитиаза, но иногда может вызывать острый и хронический тубулоинтерстициаль-ный нефрит. Причины и профилактика гипероксалурии обсуждаются в соответствующей главе.

Гиперкальциемия. Гиперкальциемия вызывает нефропатию посредством 2 механизмов. Тяжелая (более 12 мг/дл) временная гиперкальциемия может вызывать необратимую почечную недостаточность путем почечной вазоконстрикции и натриуретически индуцированным уменьшением объема жидкости. Длительная гиперкальциемия и гиперкальциурия приводят к ХТИН с кальцификацией и некрозом клеток канальцев, интерстициальным фиброзом и кальцификацией (нефрокальциноз). Признаки, как правило, ассоциированные с этим состоянием:

  • Нефролитиаз.
  • Почечный тубулярный ацидоз.
  • Нефрогенный несахарный диабет.

Диагноз устанавливается на основании гиперкальциемии и необъяснимой почечной недостаточности; нефрокальциноз можно выявить с помощью УЗИ и КТ без контрастирования. Лечение заключается в коррекции гиперкальциемии.

Хроническая гипокалиемия от умеренной до тяжелой может быть причиной нефропатии с нарушением концентрирования мочи и вакуолизации клеток проксимальных канальцев и иногда — дистальных клеток канальцев. Признаки хронических интерстициальных воспалительных изменений, фиброза и почечных кист обнаруживаются при биопсии почек пациентов с гипокалиемией продолжительностью >1 мес. Лечение состоит из коррекции фонового состояния и перорального приема препаратов калия. Несмотря на то что гипокалиемия, количество и размеры кист являются обратимыми изменениями.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/nefrologiya/metabolicheskaya-nefropatiya-lechenie-simptomy.html

Метаболическая нефропатия

На сегодняшний день метаболическая нефропатия встречается достаточно часто. Она проявляется на фоне изменений в работе обменных функций организма. Метаболическая нефропатия в зависимости от факторов, которые спровоцировали заболевание, может быть первичной или вторичной.

Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница избавился от проблем с почками действенным методом. Она проверил его на себе — результат 100% — полное избавление от болей и проблем с мочеипусканием. Это натуральное средство на основе трав. Мы проверили метод и решили посоветовать его Вам. Результат быстрый. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

Первичная форма метаболической нефропатии носит наследственные причины развития. Она имеет быстрое прогрессирование патологического процесса и зачастую приводит к таким осложнениям, как мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Наблюдается данный вид довольно редко.

Вторичная форма патологии почек развивается на фоне нарушения процессов обмена веществ, поступления в организм большого количества определенных веществ, из-за патологии иных систем и органов, а также неправильного приема лекарственных препаратов.

Чаще всего вторичная форма наблюдается при нарушениях кальциевого обмена в организме, а также при избыточном поступлении в него фосфора, оксалатов и фосфатов кальция, щавелевой кислоты.

Симптоматика

Как правило, заболевание имеет полиморфную картину проявлений:

  • нарушение метаболизма;
  • воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящей системы;
  • увеличенным образованием мочи;
  • формированием конкрементов в органах мочевыделительной системы;
  • болезненностью в области живота и поясницы;
  • повышенной утомляемостью и слабостью;
  • отечностью;
  • зудом и покраснением органов половой системы;
  • задержкой мочеиспускания.

По результатам лабораторных диагностических мероприятий, в анализах мочи наблюдается избыточное количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, белков, фосфатов, уратов и оксалатов.

Этиология и патогенез болезни

Чаще всего развитие болезни провоцируют следующие патологические процессы:

  • болезни эндокринной системы;
  • онкологические заболевания;
  • инфекционное поражение мочевыделительной системы;
  • паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • использования радиации для лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний;
  • нарушение мочеиспускания по причине застоя урины в мочевом пузыре из-за сужения мочеиспускательного канала, несвоевременного опорожнения пузыря, непреднамеренного мочеиспускания;
  • бесконтрольное употребление лекарственных препаратов;
  • расстройство обменных процессов в организме, чаще обмена кальция, щавелевой кислоты.

Чаще метаболическая нефропатия проявляется у малышей и может сопровождаться нейроциркуляторной дисфункцией, аллергическими реакциями, избыточной массой тела и пониженным артериальным давлением.

Дети с данной патологией чаще всего рождаются, если в период вынашивания эмбриона наблюдалось недостаточное снабжение кислородом плода или поздний токсикоз.

Диагностические мероприятия

При подозрении на метаболическую нефропатию необходимо пройти ряд диагностических мероприятий для точной постановки диагноза.

Биохимический анализ мочи, который выявляет избыточное содержание солей, уратов, фосфатов, лейкоцитов и оксалатов.

Ультразвуковое исследование мочевой системы. На картине УЗИ хорошо просматривается наличие конкрементов в структурах почек, песок, уплотнения и очаги воспаления.

Важно. При этом патологическом процессе необходимо провести дифференциальную диагностику от уратурии (содержание в моче большого количества уратов) и оксалурии (содержание в моче большого количества оксалатов) из-за схожести симптомов.

Клинический диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами диагностики в обязательном порядке.

Лечебные мероприятия

Терапия данного недуга заключается в комплексном лечении, которое включает в себя следующие мероприятия:

  • увеличение количества употребляемой жидкости;
  • соблюдение диетического питания;
  • медикаментозная терапия;
  • изменение образа жизнедеятельности.

Основная задача, при проведении лечения метаболической нефропатии, направлена на выяснение причины развития недуга. После точного диагностирования причин врачами подбирается медикаментозное лечение, которое сводится на устранение фактора развития.

Употребление большого количества жидкости играет значительную роль в лечении болезни, так как способствует снижению концентрации поступивших в организм веществ, растворяя их. Также употребляемый большой объем жидкости приводит к учащенному мочеиспусканию, что предотвращает застойные явления в мочевом пузыре.

Однако необходимо знать причину метаболической нефропатии. Если в анализе мочи выявлено большое количество оксалатов, то рекомендовано употребление слабощелочной минералки без газов, а при уратах назначают «Боржоми».

Соблюдение правильного рациона питания и диеты также играет значительную роль в выздоровлении. Сбалансированное питание способствует улучшению функциональных возможностей организма.

При нефропатии из рациона нужно исключить шоколад и продукты на его основе, острую и жирную пищу, продукты с большим содержанием аскорбиновой кислоты, какао, цитрусовые, бульоны и иные пищевые продукты.

Предпочтение нужно отдать продуктам с растительными маслами, хлебобулочным изделиям, кашам, фруктам и клюкве. Помимо минеральной воды, в рацион рекомендуется включить компоты, морсы и соки, а также отвары лекарственных трав по согласованию с лечащим врачом. Категорически запрещается употребление алкоголесодержащей продукции и газированных напитков.

Применение народных методов лечения при метаболической нефропатии также присутствует в комплексной терапии заболевания, но как вспомогательное средство. Как правило, назначаются лекарственные сборы, действие которых направлено на борьбу с воспалительными процессами, и обладающие мочегонным эффектом.

Нежелательные последствия и прогноз

Наиболее частым осложнением при метаболической нефропатии является присоединение вторичной инфекции, например, развитие цистита или пиелонефрита. Также возможно развитие анемии, сердечно-сосудистой патологии, гипертонии, учащенного ритма сердца, отека легких и других серьезных патологических процессов. В единичных случаях возможен летальный исход.

Однако при своевременно начатом правильном лечении можно избежать осложнений и необратимых изменений в организме.

Профилактические мероприятия

С целью профилактики рецидивов заболевания в обязательном порядке нужно соблюдать правильный рацион питания и придерживаться советов врача. Также необходим контроль за артериальным давлением, ежедневное выполнение специальных гимнастических упражнений и употребление витаминных комплексов.

При соблюдении всех рекомендаций можно приостановить дальнейшее развитие болезни и в значительной степени улучшить состояние организма.

Один раз в год нужно проходить диспансерное наблюдение у врача с профилактической целью.

Подведение итогов

Терапию метаболической нефропатии у взрослых и у детей необходимо начинать на ранних стадиях болезни. Чем раньше начато лечение, тем быстрее наступит выздоровление.

Не стоит заниматься самолечением, даже если пациент подозревает у себя данную патологию. При выявлении первых признаков необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

В основе терапии нефропатии лежит выявление причин развития, которые необходимо правильно диагностировать. Именно специалист подберет лечебные мероприятия, которые будут соответствовать особенностям организма.

Победить тяжелые заболевания почек возможно!

Если следующие симптомы знакомы Вам не понаслышке:

  • постоянные боли в пояснице;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • нарушение артериального давления.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Заболевание вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить.

Источник: http://mpsdoc.com/bolezni/nefropatiya/metabolicheskaya-nefropatiya/



Источник: sajtzdorovya.ru


Добавить комментарий