Основными мерами в профилактике вирусного гепатита А являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета.

К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:

— благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора);

— обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания;

— улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта;

— -создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;

— обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах;

— соблюдение правил личной гигиены;

— гигиеническое воспитание населения.

Объем специфической профилактики вирусного гепатита А определяется специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса вирусного гепатита А на конкретной территории.[17]

Прививку против гепатита А можно сочетать со всеми «календарными» и «некалендарными» прививками — то есть вакцинация может осуществляться в один день с другими прививками, (кроме БЦЖ) или, соблюдая общие правила вакцинации, через один месяц после предыдущих.

Вакцинация проводится детям до 18 месяцев внутримышечно в наружнепереднюю группу мышц бедра, старшим — в дельтовидную мышцу плеча. В особых случаях пациентам, страдающим заболеваниями крови, вакцина может быть введена подкожно. Вакцинация проводится двукратно с промежутком между первым и вторым введением от 6-12 месяцев до полутора лет (в зависимости от того, какая вакцина используется). Считается, что иммунитет после прививки сохраняется около двадцати лет. Однократная вакцинация формирует иммунитет через 1-2 недели и защищает от инфекции на полтора года. Ревакцинация увеличивает длительность защиты до 20 и более лет. После прививки считается нормальным развитие местных поствакцинальных реакций в виде уплотнения, отека, красноты, болезненности в месте инъекции (отмечаются не более чем у 15% привитых). У 5-6% привитых возможно развитие общих обычных вакцинальных реакций в виде невысокого повышения температуры тела. В редких случаях отмечается головная боль, утомляемость, кратковременная боль в животе. Исследования по вакцинации беременных и кормящих грудью женщин не проводились. Решение о вакцинации этих групп людей принимают специалисты при реальной опасности заражения их гепатитом А.

Вакцинацию населения против вирусного гепатита А проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.[18]

Противоэпидемические мероприятия,целью которых является недопущение распространения инфекционного вирусного гепатита А проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Они обеспечивают:

— надзор за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения);

— надзор за санитарным состоянием и коммунальным благоустройством территорий населенных пунктов;

— лабораторный контроль за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеривирусов, антигена ВГА), молекулярно-генетических методов (включая определение РНК ВГА, энтеровирусов);

— оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов;

— оценку взаимосвязи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями на эпидемиологически значимых объектах;

— прогнозирование заболеваемости;

— оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.

Выявление больных вирусным гепатитом А осуществляют медицинские работники при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции. [21]

О каждом случае заболевания вирусным гепатитом А информируются уполномоченные органы, которые впоследствии организует проведение комплекса первичных противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих (госпитализацию больного, проведение заключительной дезинфекции в очаге, наблюдение за контактными лицами).

При возникновении среди населения вспышки вирусного гепатита А, связанной с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной вирусом гепатита А в результате аварий на канализационных или водопроводных сетях, в населенных пунктах проводится:

— устранение аварий;

— замена аварийных участков водопроводных и канализационных сетей с последующей их дезинфекцией и промывкой;

— мероприятия по санации нецентрализованных источников и систем водоснабжения;

— — обеспечение населения в очаге привозной доброкачественной питьевой водой;

— очистка и санация систем нецентрализованного канализования (туалетов выгребного и поглощающего типов).

В случае возникновения вспышки вирусного гепатита А в результате использования продуктов, контаминированных вирусом, проводится:

— выявление и изъятие продуктов питания, послуживших вероятной причиной возникновения заболевания;

— устранение выявленных нарушений при заготовке, транспортировке, хранении, технологии приготовления (обработка) и реализации продуктов питания. [21]

Профилактика гепатита В должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска.

Больные с установленным диагнозом острый гепатит В, микст-гепатитами, а также больные хроническим гепатитом В в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Все переболевшие острыми формами гепатита В и больные хроническими вирусными гепатитами подлежат обязательному диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев.

«Носители» HBsAg находятся на диспансерном наблюдении до получения отрицательных результатов исследований на HBsAg и обнаружения анти-HBs.

Заключительная дезинфекция в очагах вирусного гепатита В (острых, латентных и хронических форм) проводится в случае госпитализации больного в стационар, его смерти, переезда на другое место жительства, выздоровления. Обработка проводится дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным, активным в отношении вируса гепатита В действием, и разрешенными к применению в установленном порядке. [21]

Контактными лицами в очаге гепатита В считаются лица, находящиеся в тесном общении с больным гепатитом В (носителем HBsAg), при котором возможна реализация путей передачи возбудителя. За лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного, включающее осмотр врачом с определением активности АлАТ и выявлением HBsAg, анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат.

Проводится иммунизация против гепатита В контактных лиц с больным острой или хронической формой, «носителем» HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом.

Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом В. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования вирусным гепатитом В является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями.

С целью профилактики внутрибольничного инфицирования проводятся:

— обследование пациентов, поступающих в стационар, и медицинских работников;

— обеспечение соблюдения установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в ЛПУ;

— обеспечение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т.д.) в соответствии с нормативно-методическими документами;

— обязательное санитарно-эпидемиологическое расследование и разбор каждого случая внутрибольничного инфицирования вирусным гепатитом В с выяснением возможных причин его возникновения и определения мер по предупреждению распространения в ЛПУ;

— обеспечение проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении лиц с HBsAg в лечебно-профилактическом учреждении. [21]

С целью профилактики профессиональных заражений гепатитом В проводится:

— выявление лиц, инфицированных вирусным гепатитом В, среди медицинского персонала в ходе проведения первичных и периодических медицинских осмотров;

— вакцинация против гепатита В медицинских работников при поступлении на работу;

— учет случаев получения микротравм персоналом лечебных учреждений, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые, экстренная профилактика гепатита В.

Профилактика посттрансфузионного гепатита В:

Основой профилактики посттрансфузионного гепатита В (ПТГВ) является своевременное выявление источников инфекции и соблюдение противоэпидемического режима в организациях, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, в соответствии с требованиями нормативно-методических документов.

Профилактика ПТГВ включает следующие мероприятия:

— обследование персонала организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год;

— проведение врачебного обследования, серологического и биохимического исследования всех категорий доноров (в том числе активных и доноров резерва) перед каждой сдачей крови и ее компонентов с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg с использованием высокочувствительных методов, а также с определением активности АлАТ — в соответствии с нормативно-методическими документами;

— запрещение использования для трансфузии крови и ее компонентов от доноров, не обследованных на HBsAg и активность АлАТ;

— внедрение системы карантинизации донорской плазмы в течение 6 месяцев;

— немедленное информирование территориальных органов, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, о каждом случаев ПТГВ для проведения эпидемиологического расследования.[14]

Не допускаются к донорству лица:

— перенесшие в прошлом ГВ, независимо от давности заболевания и этиологии;

— с наличием маркеров вируса ГВ в сыворотке крови;

— с хроническими заболеваниями печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;

— с клиническими и лабораторными признаками патологии печени;

— лица, считающиеся контактными с больными острым, хроническим вирусным гепатитом В, «носителями» HBsAg;

— имеющие за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов;

— перенесшие оперативные вмешательства, в том числе аборты, в период до 6 месяцев со дня оперативного вмешательства;

— наносившие татуировки или лечившиеся иглоукалыванием в течение 6 месяцев с момента окончания процедур. [21]

Для выявления доноров-источников ПТГВ в организациях, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов проводятся:

— ведение картотеки доноров с учетом всех выявленных доноров-«носителей» HBsAg;

— пожизненное отстранение донора от сдачи крови и ее компонентов при установлении заболевания ПТГВ у двух или более его реципиентов, передача информации о нем в поликлинику по месту жительства для обследования;

— диспансерное наблюдение реципиентов крови и ее компонентов в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии.

Профилактика заражения гепатитом В среди новорожденных и беременных носителей вирусного гепатита В. Беременные с острым гепатитом В подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные хроническим вирусным гепатитом В и носители вирусного гепатита В — в областные (городские) перинатальные центры, специализированные отделения (палаты) роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима.

Новорожденным, родившимся от матерей — носителей HBsAg, больных гепатитом В или перенесших ГВ в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Все дети, родившиеся от больных женщин и вирусоносителей подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим определением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев.

С целью предупреждения заражения от беременных женщин — «носителей» HBsAg, в женских консультациях, родильных домах проводится маркировка: обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа.

Профилактика гепатита В в организациях бытового обслуживания. Профилактика гепатита В в организациях бытового обслуживания (парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косметологических), независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, обеспечивается соблюдением требований санитарно-противоэпидемического режима, профессиональной, санитарно-гигиенической и противоэпидемической подготовкой персонала.

Специфическая профилактика гепатита В. Ведущим мероприятием в профилактике гепатита В является вакцинопрофилактика.

Вакцинация населения против гепатита В проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов.

Сегодня в России для прививок против гепатита В применяется несколько вакцин, изготавливаемых иностранными и отечественными фармацевтическими фирмами. Все они имеют одинаковый состав и одинаковые свойства. Поэтому прививаться можно любой из них. Для выработки полноценного иммунитета от гепатита В необходимо сделать три прививки. Часто люди думают, что если первую прививку поставили одной вакциной, то все последующие надо непременно выполнять той же. Это не соответствует действительности. Все производители выпускают препарат с одинаковыми характеристиками, что позволяет заменять их друг на друга без какого-либо отрицательного эффекта на формирование иммунитета против гепатита В. Это означает, что первая прививка может быть поставлена одной вакциной, вторая — другой, а третья — вовсе третьей. Важно поставить все три прививки для формирования полноценного иммунитета.

В России наиболее распространен ayw-тип вируса гепатита В, против которого создан препарат Регенвак В. Эффективны все вакцины, но данная направлена прицельно против наиболее распространенного на территории страны типа вируса. [22]

В Соединенных Штатах, по ошибке или неосторожности, введенная под кожу вакцина не считается действенной — ее аннулируют, и через некоторое время инъекцию делают повторно. Такой подход объясняется тем, что только при введении в мышцу вся доза поступает в кровь, и вызывает иммунный ответ должной силы. Обычно маленьким детям до 3-летнего возраста, в том числе новорожденным, прививку ставят в бедро. Пациентам старшего возраста вакцину вводят в плечо. Такой выбор места для введения обусловлен тем, что на бедре и плече мышцы хорошо развиты, и подходят близко к коже. Не следует делать прививку в ягодицы, поскольку подкожный жировой слой развит хорошо, а мышца залегает глубоко, и достать ее сложнее.

Кроме того, укол в ягодицы сопряжен с риском повреждения сосудов и нервов.

Профилактика гепатита С должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из групп риска.

При получении экстренного извещения о случае гепатита С специалисты санитарно-эпидемиологической службы в течение 24 часов организуют проведение эпидемиологического расследования в детских учреждениях, медицинских организациях, организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги, оздоровительных учреждениях, учреждениях с круглосуточным пребыванием детей или взрослых, а также при подозрении на профессиональное заражение в немедицинских организациях, осуществляющих работу с кровью или ее компонентами (производство иммунобиологических препаратов и др.) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний.

С учетом данных эпидемиологического обследования разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих обучение инфицированных вирусным гепатитом С и контактных лиц.

Лица, у которых при обследовании в сыворотке крови впервые выявлены anti-HСV IgG и (или) РНК ВГС, в течение 3 дней должны быть направлены к врачу-инфекционисту для проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, установления диагноза, определения тактики лечения и постановки на диспансерный учет. [23]

Госпитализация и выписка больных острым вирусным гепатитом С или хроническим гепатитом С проводится по клиническим показаниям. Во время стационарного лечения больные с гепатитом С размещаются отдельно от больных с вирусными гепатитами А и В, а также с не уточненной формой гепатита.

Больному разъясняются меры безопасного поведения с целью предотвращения распространения ВГС, пути и факторы передачи инфекции, доступные ему виды помощи, дальнейшая тактика диспансерного наблюдения и лечения. В обязательном порядке больного информируют о необходимости выделения индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные приборы, маникюрные и педикюрные принадлежности, зубные щетки, полотенца и другие) и ухода за ними (отдельно хранить и подвергать обеззараживанию), а также использования презервативов.

Больному даются рекомендации, направленные на предупреждение активизации инфекционного процесса (исключение алкоголя, применение с осторожностью лекарственных средств, обладающих гепатотоксическими и иммуносупрессивными свойствами и другие).

С целью прерывания механизма передачи вируса в очаге проводится дезинфекции. Дезинфекции в очаге гепатита С подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного, а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями инфицированных ВГС лиц.

В отношении контактных лиц проводится комплекс мероприятий. Контактными при гепатите С считаются лица, которые могли быть инфицированы ВГС при реализации известных путей передачи возбудителя инфекции. [23]

Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц включает:

— их выявление и учет;

— проведение медицинского осмотра при выявлении очага;

— лабораторное обследование;

— беседу о симптомах острого гепатита С, путях и факторах передачи инфекции и мерах профилактики.

Контактные лица должны знать и соблюдать правила личной профилактики гепатита С и пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены. С целью предотвращения полового пути передачи вирусного гепатита С необходимо использовать презервативы.

Наблюдение за контактными лицами в очагах острого и хронического гепатитов С завершается через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного гепатитом С.

При работе с контактными лицами важно учитывать как риск заражения их самих (супруги, близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае, если они являются донорами, медицинскими работниками и др.).

Профилактика инфицирования вирусом гепатита С при оказании медицинской помощи.

Основу профилактики инфицирования ВГС при оказании медицинской помощи является соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативно-правовыми и методическими документами.

Контроль и оценка состояния санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях осуществляется специалистами органов, осуществляющих функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, и врачом-эпидемиологом медицинской организации. [23]

Меры, направленные на предотвращение инфицирования ВГС при оказании медицинской помощи, включают:

— соблюдение установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в медицинских организациях;

— обеспечение медицинских организаций в достаточном объеме изделиями медицинского назначения разового пользования, необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современным атравматическим медицинским инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты;

— обязательное обследование медицинского персонала и поступающих в стационар пациентов на наличие в сыворотке крови маркеров инфицирования гепатитом С;

— сбор эпидемиологического анамнеза при поступлении больных, особенно в отделения риска (трансплантации, гемодиализа, гематологии, хирургии и др.);

— ежемесячное обследование на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК ВГС пациентов отделений гемодиализа, гематологии и трансплантации, пребывающих в стационаре более 1 месяца.

При подозрении на случай инфицирования вирусным гепатитом С при оказании медицинской помощи проводится санитарно-эпидемиологическое расследование с установлением возможных причин его возникновения и определением мер по предупреждению распространения вирусного гепатита С в данной медицинской организации.

Мероприятия по ликвидации очага гепатита С в стационаре (амбулаторно-поликлинических учреждениях) осуществляются под руководством врача-эпидемиолога и руководителя медицинской организации, при постоянном контроле со стороны специалистов, осуществляющих функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.[25]

Профилактика профессионального инфицирования вирусным гепатитом С медицинских работников проводится в соответствии с действующими нормативными документами, которые устанавливают требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях.

Профилактика гепатита С при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей, искусственном оплодотворении.

Профилактика инфицирования вирусным гепатитом С при переливании крови (ее компонентов), пересадке органов (тканей) или искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранении донорской крови (ее компонентов), органов (тканей), а также при использовании донорских материалов.

Порядок обследования доноров крови и других биоматериалов, допуска их к донорству, содержание работы с отстраненными от донорства лицами и требования к противоэпидемическому режиму на станциях (пунктах) переливания крови и учреждениях, получающих другой биоматериал, определяются действующими нормативными документами. [24]

Противопоказания к донорству определяются действующими нормативно-правовыми документами. Не допускаются к донорству лица:

— перенесшие в прошлом гепатит С независимо от давности заболевания и результатов лечения;

— с наличием маркеров инфицирования гепатита С в сыворотке (плазме) крови;

— с хроническими заболеваниями печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;

— с клиническими и лабораторными признаками патологии печени, в том числе при повышении активности аланинаминотрансферазы;

— контактные с больными острым и хроническим гепатитами С и лицами с подозрением на острый и хронический гепатит С;

— имеющие за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов;

— перенесшие оперативные вмешательства, в том числе аборты, на период до 6 месяцев со дня оперативного вмешательства;

— перенесшие хирургические вмешательства по поводу трансплантации органов и тканей;

— наносившие татуировки или лечившиеся иглоукалыванием на период до 12 месяцев с момента окончания процедур. [24]

Для предупреждения посттрансфузионной передачи вирусного гепатита С в организациях по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляется:

— ведение картотеки на бумажном и электронном носителях, где фиксируются данные о донорах, процедурах и операциях, выполняемых на этапах заготовки, переработки, хранения донорской крови и ее компонентов, а также о результатах исследований донорской крови и ее компонентов. Регистрационные данные хранятся не менее 30 лет и должны быть доступны для контроля со стороны контролирующих органов;

— пожизненное отстранение донора от сдачи крови и ее компонентов при установлении заболевания гепатитом С у двух или более его реципиентов; передача информации о нем в поликлинику по месту жительства для обследования.

О каждом случае подозрения на инфицирование ВГС при переливании крови (ее компонентов), пересадке органов (тканей) или искусственном оплодотворении информация немедленно передается в органы, осуществляющие функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, для проведения эпидемиологического расследования. [24]

При получении организацией донорства крови и ее компонентов информации о возможном заражении реципиента необходимо установить донора (доноров), от которого могло произойти заражение, и принять меры для предотвращения использования донорской крови или ее компонентов, полученных от этого донора (доноров).