Размер холедоха в норме

Размер холедоха в норме

Холедохолитиаз – наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока. Симптомы холедохолитиаза определяются степенью перекрытия протока камнем и включают боль, желтуху, иногда повышение температуры тела. На начальных стадиях заболевание может проходить бессимптомно. Для постановки точного диагноза проводят УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, МР-холангиопанкреатографию, оценивают биохимические пробы печени. Удаляют камни хирургическим путем либо эндоскопическим методом.

Общие сведения

Холедохолитиаз – это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни образуются в холедохе или попадают туда из желчного пузыря. Конкременты в желчном пузыре – явление очень распространенное. Они встречаются приблизительно у трети женщин и у четверти мужчин на территории Европы и Северной Америки. Среди пациентов с желчнокаменной болезнью около 5-15% страдают холедохолитиазом. После удаления желчного пузыря риск холедохолитиаза увеличивается, но протекает он в таких случаях в основном бессимптомно. Важность этой проблемы также связана с частыми осложнениями, которые требуют неотложной помощи и создают риск для жизни пациента. Диагностику и лечение холедохолитиаза проводят в отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины холедохолитиаза

Основная причина холедохолитиаза – миграция камней небольшого размера из желчного пузыря в протоки. По статистике, данное явление провоцирует приблизительно 85% всех случаев заболевания. Перемещение конкрементов осуществляется за счет увеличения давления в желчном пузыре, усиления сократительной функции его стенок. Большое значение имеет размер камня: чем меньше конкремент, тем больше шансов, что он мигрирует в протоки.

Непосредственно в холедохе камни образуются приблизительно у 10-15% пациентов. Формируются они из-за воспаления протоков, их механических повреждений во время операции либо при инвазивном эндоскопическом обследовании. Также причиной может стать первичный склерозирующий холангит, кисты в желчных протоках, стриктуры, образовавшиеся после воспалительных заболеваний и манипуляций, глистные инвазии (гельминтозы).

В основе патогенеза холедохолитиаза лежит повышение давления в желчных протоках. В результате камень перемещается из одного отдела в другой, вызывая раздражение стенок, отек и дальнейшее перекрытие просвета холедоха. Если камень небольшой, а в холедохе и в области фатерова сосочка нет стриктур, он может самостоятельно выйти в просвет двенадцатиперстной кишки. В противном случае произойдет полная либо частичная закупорка желчного протока. В результате нарушается эвакуация желчи, холедох выше места закупорки расширяется, возникает воспаление, формируется благоприятная среда для роста бактерий.

Симптомы холедохолитиаза

Около 15% всех случаев холедохолитиаза протекают бессимптомно. Такое течение наблюдается у пациентов с удаленным желчным пузырем и в тех случаях, когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в двенадцатиперстную кишку, не вызывая закупорки, с которой связаны основные проявления заболевания.

Одним из первых симптомов холедохолитиаза является боль. Она носит глубокий висцеральный характер, частично напоминает боль при остром холецистите; может быть тупой, ноющей или достаточно резкой, с небольшими изменениями интенсивности. Боль локализуется в эпигастрии или в правом подреберье, часто отдает в спину. Когда камень опускается в область фатерова сосочка, болевой синдром может приобрести опоясывающий характер, как при остром панкреатите. Если в этом отделе камень не блокируется, он выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, и все симптомы самостоятельно исчезают до следующего приступа.

Второй симптом холедохолитиаза – желтуха. Развивается она приблизительно через 12 часов после появления боли, иногда процесс может затянуться на сутки. При этом болевой синдром уменьшается или исчезает полностью. Особенность желтухи при холедохолитиазе – ее перемежающийся характер. Интенсивность желтизны кожи и слизистых то усиливается, то ослабевает. Это позволяет дифференцировать заболевание с раком головки поджелудочной железы, острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, которые тоже могут иногда протекать с выраженным болевым синдромом. При затяжном течении холедохолитиаза со значительной закупоркой протока у пациентов обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча.

Осложняется холедохолитиаз холангитом, панкреатитом, при длительном течении – вторичным билиарным циррозом. При присоединении холангита (воспаления желчных путей), кроме основных симптомов, у больного наблюдается повышение температуры, признаки интоксикации (тошнота, рвота, сильная общая слабость). Иногда пациенты жалуются на интенсивную боль в спине. Панкреатит проявляется сильными болями с левой стороны либо болями опоясывающего характера, непрерывной рвотой, снижением перистальтики или полным парезом кишечника. В крови повышается уровень ферментов поджелудочной железы. Цирроз печени развивается долго, после частых рецидивов холедохолитиаза, осложнявшихся холангитом.

Диагностика холедохолитиаза

Для уточнения диагноза холедохолитиаза проводят ряд исследований. Начинают с УЗИ печени и желчного пузыря, биохимических проб печени. В анализе крови часто определяют повышенный уровень билирубина, щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ в большинстве случаев остаются в пределах нормы. Изменения в биохимическом составе крови могут быть незначительными, быстро приходят в норму, когда камень эвакуируется из просвета холедоха. При бессимптомном течении делают скрининговые исследования биохимии крови, при которых можно обнаружить периодические умеренные подъемы уровня билирубина и щелочной фосфатазы.

Лабораторные данные далеко не всегда могут помочь в постановке диагноза или определить степень обтурации протоков. Поэтому для уточнения наличия холедохолитиаза целесообразно проводить другие исследования. УЗИ печени и желчного пузыря позволяет обнаружить расширение протоков, признаки застоя желчи, конкременты в просвете холедоха или желчного пузыря. Если это исследование не дало полной картины, дополнительно проводят ЭРХПГ. Преимущество данной методики в том, что можно одновременно осуществить операцию по удалению камня из протока.

Одним из методов уточнения диагноза холедохолитиаза является чрескожная чреспеченочная холангиография. В сложных случаях проводят МР-холедохопанкреатографию. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей используется редко, так как она недостаточно информативна в данном случае.

Лечение холедохолитиаза

Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ. Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.

Прогноз при холедохолитиазе

В связи с тем, что холедохолитиаз часто дает осложнения, прогноз при этом заболевании довольно серьезный. Без своевременного лечения редко удается избежать обструкции, механической желтухи, холангита, в запущенных случаях — панкреатита и цирроза. Послеоперационные осложнения (особенно после классического открытого вмешательства) составляют около 15%, поэтому сейчас для лечения холедохолитиаза стараются чаще применять эндоскопическую и лапароскопическую методики.

После удаления камня рецидивы на протяжении пяти лет развиваются приблизительно у четверти всех пациентов. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь. Для профилактики назначают урсодезоксихолевую кислоту. Принимать ее нужно не меньше, чем шесть месяцев в году, иначе эффективность лечения окажется сомнительной.

Внепеченочные желчные протоки начинаются с долевых протоков, соответствующие правой и левой долям печени. При их слиянии образуется общий печеночный проток (гепатикохоледох), длина его 3-5 см, он расположен близко к воротам печени и труднодоступен во время операции. Так как патология в нем встречается редко, то и оперативные вмешательства на нем обычно не проводятся.

При слиянии общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный проток, который обычно называют кратко – холедох. Длина его до 10 см., толщина – 6 мм. Последний показатель очень важен, так как любое расширение холедоха говорит о нарушении оттока желчи (механическая желтуха), а после 12 мм говорит о механической желтухе требующей оперативного или эндоскопического разрешения

Холедох состоит из 4 частей:

1. Супродуоденальная часть (5-6 см.). Расположена в печеночно-дуоденальной связке, то есть в брюшной полости. У худощавых людей его можно увидеть просвечивающим через брюшину связки в виде трубчатого образования с тонкими стенками, по виду похожему на крупную вену.

Именно в этой части холедоха выполняется подавляюшее количество из всех оперативных вмешательств на желчных протоках: холедохотомия и ревизия протоков зондами, извлечение камней, введение контрастного вещества для интраоперационной холангиографии, дренирование холедоха, наложение анастомозов между холедохом и кишкой.

2. Ретродуоденальнаячасть. Холедох уходит за ДПК, а так как сама ДПК расположена забрюшинно, то и холедох расположен глубоко в забрюшинной клетчатке и недоступен для операций, кроме того холедох в этой части не покрыт брюшиной и все попытки наложения швов и анастомозов часто заканчиваются их несостоятельностью (т.е. швы просто разваливаются). Рядом проходит а. панкреатикодуоденалис, повреждение которой приводит к тяжелым кровотечениям.

3. Панкреатическая часть (2,5-3 см). Холедох проходит по задней поверхности поджелудочной железы, или чаще (90% случаев) погружен в ткань железы, как бы находясь в «желобе». Значение этого факта очень велико, т.к. любое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся увеличением ее объема: рак головки поджелудочной железы, острый отечный панкреатит, хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы) – приводит к развитию механической желтухи.

4. Дуоденальная (интрамуральная, ампулярная), небольшая часть холедоха непосредственно находящаяся в стенке ДПК. Наибольшее значение этой части определяется тем, что здесь холедох непосредственно взаимодействует с главным протоком поджелудочной железы (п. Вирсунга). Общий ход этих протоков открывается в нисходящей части ДПК в виде большого дуоденального (БДС) сосочка Имеется 4 основных варианта слияния этих протоков.

1- совместное впадение обоих протоков с образованием общей ампулы (в 55%) Рис. 1

2- слияние протоков в области большого доуденального сосочка, без общей ампулы (33%). Рис. 2.

3- раздельное впадение обоих протоков с расстоянием между ними 3-5мм (4%). Рис.3

4- слияние протоков на значительном расстоянии от фатерова соска (8%) Рис.4

Значение общей ампулы очень велико, благодаря общему ходу камни холедоха, застрявшие в БДС могут стать причиной нарушения оттока секрета железы и вызвать ее воспаление – острый панкреатит. Камни проходящие через БДС вызывают его повреждение, затем воспаление (папиллит), которое заканчивается стриктурой БДС и его стенозом. При стенозе БДС 3 ст., размер отверстия БДС соответствует «булавочной головке». В итоге постоянные нарушения оттока желчи приводит к частым приступам печеночной колики, острого холецистита, панкреатита, в поджелудочной железе возникают фиброзный и кистозные изменения. Кроме того возможно возникновение рефлюкса панкреатического сока в желчные протоки в результате чего возникает ферментативный холецистит.

Этиология ЖКБ: Так кто же заболевает ЖКБ и почему? В зарубежной литературе можно встретить и такое понятие, как правило пяти «F». От:

Forty (англ.) – сорок (возраст после 40)

Female (англ.) – женский

Fat (англ.) – жир (лица с повышенным питанием)

Fair (англ.) – блондин (Европеоидная раса)

Fertility (англ.) – плодородие (перенесенные беременности и роды, чем их больше — тем больше риск)

На самом деле этиология ЖКБ сложнее. В настоящее время ЖКБ часто встречается у людей в возрасте 20-30 лет, лиц мужского пола, худощавых. Выделяют несколько типов камней.

Холестериновые камни 80%– наиболее частый тип, состоит из холестерина, либо он является их основной частью. Камни светло-желтого цвета, легкие, не тонут в воде, горят. Именно за счет холестериновых камней происходит увеличение числа больных с ЖКБ во всем мире

Пигментные камни 10% – темные, состоят из солей билирубина. Происхождение их наследственно обусловлено, число их среди населения мало меняется.

Смешанные холестериновые-известковые-пигментные камни – состоят из кальциевых (известковых) солей, билирубина с включением различного количества холестерина (до 10%). На вид они носят пестрый характер, могут достигать размеров в 5-6 см и более. Изначально они имеют холестериновый характер, но со временем за 10-20-30 лет они дополнительно пропитываются солями кальция.

Возникновение холестериновых камней:Местомформирования камней практически всегда является желчный пузырь, там где происходит накопление и сгущение желчи. В течение суток печень вырабатывает приблизительно 800 мл желчи, большая ее часть накапливается в желчном пузыре, где жидкость активно всасывается, желчь становиться густая и вязкая. После приема пищи желчный пузырь рефлекторно сокращается (не менее 2/3 своего объема) и выбрасывает желчь в ДПК.

Желчные камни формируются из холестерина (Х), находящегося в желчи. Х, имеющийся в организме, выделяется гепатоцитами и вместе с желчью собирается в желчном пузыре. Х не растворим в воде и желчи, поэтому в желчь он поступает в виде коллоидных частиц «мицелл» – упакованный желчными кислотами и лецитином, они удерживаются его во взвешенном состоянии и не дают Х выпадать в осадок.

Если нарушается синтез желчных кислот (например это бывает при гиперэстрогении у беременных, изменений функции печени с возрастом и пр.), то их не хватает на формирования стабильных мицелл и Х выпадает в осадок в виде кристаллов и с этого момента в желчном пузыре начинается рост камней. Мелкие кристаллы Х называются «желчный сладж» и до определенного времени вместе с желчью могут покидать желчный пузырь. В последующем присоединяются воспалительные процессы, нарушение моторики пузыря, что еще больше способствует камнеобразованию, камни увеличиваются в размерах и процесс становиться необратимым.

Другой вариант — содержание желчных кислот нормальное, но очень высокое содержание Х в желчи (повышенное употребление Х в пищу, ожирение, высокий синтез Х при некоторых заболеваниях, например сахарном диабете). Т.е. желчных кислот и лицетина просто недостаточно для обработки такого большого количества Х и он также выпадает в осадок (относительная недостаточность желчных кислот).

Математически это может быть представлено в виде ХХК – холатохолестеринового коэффициента или соотношения холестерин /желчные кислоты. В норма он равен – «25,5», при его снижении риск ЖКБ возрастает. Если ХХК ниже «13» Х в 100% случаях выпадает в осадок.

Другими факторами способствующим камнеобразованию является снижение сократительной способности самого пузыря, нарушение координированной работы сфинктеров при некоторых заболеваниях.

Основными клиническими проявлениями ЖКБявляется печеночная колика и механическая желтуха (см. раздел Механическая желтуха), а присоединении инфекции на фоне печеночной колике приводит к возникновению острого холецистита (см. раздел О. холецистит).

Печеночная колика. Ее возникновение сопряжено с нарушением оттока желчи, перерастяжением висцеральной брюшины (желчный пузырь, капсула печени) и связанным с этим болевым синдромом. Основная причина печеночной колики это камни, застрявшие в шейке желчного пузыря или в «кармане Гартмана» — расширении желчного пузыря, расположенное рядом с его шейкой. Если камни мелкие они могут проникать в холедох и застревать в нем, обычно это происходит в области БДС, этому способствует наличие стриктуры БДС. После того, как камень «выйдет» из шейки желчного пузыря и вернется в просвет пузыря, либо пройдет через БДС в двенадцатиперстную кишку приступ печеночной колики заканчивается. Если боли продолжаются и появились клинические и лабораторные признаки воспаления, то можно говорить о присоединении инфекции и развитии острого холецистита.

Клиника: приступ печеночной колики часто провоцирует нарушение диеты, реже физическая нагрузка, но он может возникнуть без всякой видимой причины. Боль возникает в правом подреберье и эпигастрии. Боль сильная и острая. Характерным для печеночной колики является иррадиация болей в спину, правую лопатку, правое плечо и область шеи справа. Иногда возникает холецисто-кардиальный симптом, когда боли распространяются на область сердца, а у ряда больных боли провоцируют приступ стенокардии. Такие приступы могут повторяться, но после холецистэктомии боли в сердце исчезают.

Часто возникает тошнота и рвота

Объективно: пульс может быть учащен. Признаки воспаления (подъем Т, озноб, лейкоцитоз) отсутствуют. Живот в правом подреберье болезненный, напряжен, вплоть до появления симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь обычно не пальпируется.

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

Симптом Мюсси-Георгиевского – сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к усилению болей справа.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.При развитии печеночной колики вследствие окклюзии шейки желчного пузыря анализы меняются мало. Количество лейкоцитов в норме или увеличено незначительно. При попадании конкремента может отмечаться рост билирубина за счет прямой фракции (в норме общий билирубин 20,8 мкмоль/л, прямого нет).

Из инструментальных методов при печеночной колике преимущественно используют УЗИ. При этом можно обнаружить камни в желчном пузыре и камень в шейке пузыря, увеличенный желчный пузырь (нормальные его размеры не превышают 8-10 см в длину). Другие изменения в виде утолщения и расслоения стенки пузыря, появление жидкости рядом с пузырем характерны уже для острого холецистита.

При развитии механической желтухи на УЗИ можно обнаружить расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (холедох в норме 6 мм), камень при этом обычно расположен в терминальной части холедоха, прикрыт ДПК и увидеть его обычно не удается.

Для уточнения причины механической желтухи возможно использование Эндоскопической Ретроградной Холангио Панкреато Графии (ЭРХПГ). Это исследование относиться к разряду высоких технологий и используется не у всех больных (см. раздел Методы исследования желчных протоков).

Методы холецистографии в виде дачи контраста в форме таблеток или В/В инфузий в настоящее время полностью утратили свое значение и не используются.

Лечение:Приступ печеночной колики может быть купирован назначением комбинации спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Атропин, Платифилин, Бускопан, Спазмалгон и др.). После купирование приступа должен быть рассмотрен вопрос об оперативном вмешательстве. Наличие камней в желчном пузыре и перенесенный приступ печеночной колики (если таких приступов было много или они сопровождались возникновением холецистита — тем более) являются показанием к плановому выполнению операции – холецистэктомии. Эта операция преследует цель удалить желчные камни и желчный пузырь – как место образования камней.

Существует несколько способов удаления желчного пузыря: лапароскопический, мини – доступ, классические широкие доступы, но вне зависимости от доступа цель операции одна – удаление желчного пузыря вместе с камнями. И это в настоящий момент единственный способ лечения ЖКБ.

На момент написания данного руководства (2012г.) не существует способов консервативно лечения ЖКБ и не существует каких-либо медикаментов и иных средств, растворяющих камни в желчном пузыре. Не используется для лечения ЖКБ и ультразвуковое дробление камней (УЗ-литотрипсия), так как данный способ используется исключительно для лечения Мочекаменной болезни.

Если у больного камни желчного пузыря обнаружены на УЗИ случайно и никогда не вызывали болевых приступов то такие формы ЖКБ не являются показанием к оперативному лечению.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока.

Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения.

Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в протоке, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины.

Изредка наблюдается автохтонное образование конкрементов в холедохе, как правило, при инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие присутствия камня в концевом отрезке холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера или при стенозе сосочка. Автохтонные конкременты могут быть единичными или множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, состоят из билирубината кальция и в большинстве случаев находятся в концевом отрезке желчеприемного протока. Еще чаще встречается скопление замазкообразных масс и мелких зерен, состоящих из билирубината кальция. Они могут заполнять не только желчеприемный проток, но нередко и печеночные протоки. В таком случае общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может достигать ширины более 3 см, а его стенки бывают утолщенными вследствие хронического воспалительного процесса. При тяжелом воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, состоящий из органических элементов — слущенного эпителия, фибрина и бактерий, которые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня. Отложение шлама наблюдается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные вещества. Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса могут маскировать камни, попавшие в желчеприемный проток из желчного пузыря.

Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть незначительными. В некоторых же случаях, чаще всего при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные изменения в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся после желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчь бывает зеленоватого оттенка, сильно сгущенной и часто содержит примесь гнойных хлопьев.

Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так, например, рентгеновская картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной, так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину, так как они бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспепсической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию — тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной — при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная болезненность.

Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

Данные лабораторного исследования: — биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

Данные инструментального исследования:

УЗИ: камни холедоха

Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ — визуализация камней холедоха.

холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока.

Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

пальпация камня в просвете общего желчного протока

увеличение диаметра общего желчного протока

эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

Т-образный дренаж Кера

Г — образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Острый и хронический панкреатит.

Билиарный цирроз печени.

Стеноз большого дуоденального сосочка.

Этиология острого панкреатита в данном случае — холедохолитиаз, однако возможны и другие сопутствующие факторы, которые также могут приводить и к холедохолитиазу и к острому панкреатиту — употребление алкоголя, употребление жирной пищи и т.д.

Классификация острого панкреатита.

отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)

Похожие статьи:



Источник: tsitologiya.su


Добавить комментарий