Рекомендации сахарный диабет у детей

Рекомендации сахарный диабет у детей

| |

Федеральные клинические рекомендации по сахарному диабету у детей

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков

2013 г.

Оглавление
1. Методология………………………………………………………

….2

2. Определение, диагностические критерии и классификация сахарного
диабета…………………………………………………
…5
3. Моногенные
3.1. Неонатальный

формы

сахарного диабета………………………9

сахарный диабет…………………………

…10

3.2 Сахарный диабет тип MODY…………………… ……………..12
4. Генетические синдромы, ассоциированные с сахарным диабетом…..19
5. Список литературы

23

1

1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска
составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
— Консенсус экспертов
— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с
очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с
низким риском систематических ошибок

1-

Метаанализы, систематические, или РКИ с высоким риском
систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры
исследований случай-контроль или когортных исследований с очень
низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
исследования со средним риском эффектов смешивания или
систематических ошибок и средней вероятностью причинной
взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким
риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описание случаев, серий
2

случаев)
4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
— обзоры публикуемых мета-анализов;
— систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска
составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
— Консенсус экспертов
— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила
A

Описание
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как
1++, напрямую примененимые к целевой популяции и демонстрирующие
устойчивость результатов,
Или группа доказательств, включающие результаты исследований, оцененные как 1+,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов

B

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов.
Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
3

C

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов.
Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

E

Доказательства уровня 3 или 4.
Или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов
рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
— Внешняя экспертная оценка.
— Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми
экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько
интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в
отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций
как рабочего инструмента повседневной практики.
Консультации и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для
дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20-22 мая 2013 г
(г.Москва), на конференциях детских эндокринологов 22-23 июня 2013 г. (Архангельск) и
5-6 сентября 2013 г. (г.Сочи). Предварительная версия выставлена для широкого
обсуждения на сайте ЭНЦ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе и
конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании
рекомендаций.

4

Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами,
которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность
интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно
проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и
комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при
разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Сила рекомендаций (А-Е) приводится при изложении текста рекомендаций.

2. Определение, диагностические критерии и классификация сахарного

диабета
Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических
заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной
нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД
отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены
нарушением действия инсулина на ткани-мишени.
Подавляющее большинство — 90% всех случаев сахарного диабета в детском и
подростковом возрасте приходится на сахарный диабет 1 типа.
Сахарный диабет не 1 типа – это нарушение углеводного обмена, развившееся
вследствие несоответствующей потребностям организма секреции инсулина.
Неадекватная секреция инсулина может быть связана с инсулинорезистентностью,
недостаточной секрецией инсулина, нарушением процесса секреции инсулина,
врожденной несостоятельностью бета-клеток.
Диагностические критерии
Диагностические критерии сахарного диабета основываются на изменении показателей
глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е).
Существует три способа лабораторной диагностики сахарного диабета (табл. 3).
— При сахарном диабете не 1 типа у детей характерные симптомы: полиурия, полидипсия,
нарушение зрения, снижение массы тела в сочетании с глюкозурией и кетонурией
отмечаются в 30% (С).
— Диагноз обычно быстро подтверждается при выявлении значимого повышения уровня
гликемии. При этом в случае наличия кетоновых тел в крови и моче показана срочная
терапия. Ожидание следующего дна для подтверждения гипергликемии может быть
опасным и способствовать быстрому развитию кетоацидоза.
Таблица 3. Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
— Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы ≥11,1 ммоль/л* в
плазме крови.
Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после
5

последнего приема пищи
или
— Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**.
Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч.
или
— Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального
глюкозотолерантного теста ( ОГТТ).
Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе
1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови —
≥10,0 ммоль/л.
**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.
— ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня
или после еды подтверждает диагноз СД. (Е). В сомнительных случаях проводится
длительное наблюдение с периодическим повторным тестированием.
— Больным, не имеющим симптомов СД, диагноз можно поставить только на основании
дважды достоверно установленной гипергликемии.
Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):
 ГПН <5,6 ммоль/л — нормальный уровень;
 ГПН 5,6–6,9 ммоль/л — нарушенная гликемия натощак (НГН);
 ГПН ≥7,0 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в
соответствии с описанными выше критериями.
Диагностические критерии результатов ОГТТ — по уровню глюкозы в плазме через
2 ч после нагрузки (ГП 2 ч):
 ГП 2 ч < 7,8 ммоль/л — нормальная толерантность к глюкозе;
 ГП 2 ч 7,8–11,0 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);
 ГП
2 ч ≥11,1 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть
подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.
НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии нарушений углеводного обмена
между нормальным его состоянием и сахарным диабетом с развитием любой формы СД
(Е).
Классификация сахарного диабета (табл.4).
Таблица 4. Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009)
I. Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и
юношеском.
А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной
инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу,
ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA
B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но

6

без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма
заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения
II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется
относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от
преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного
секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью
III. Другие специфические типы сахарного диабета. В этот раздел включают ряд нозологически
самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования),
объединенных в отдельные подтипы.
A.

Генетические дефекты функции β-клеток:
1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3)
2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2)
3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1)
4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1 (MODY4)
5. Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5)
6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6)
7. Митохондриальная ДНК-мутация
8. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).
9. Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина.
B. Генетические дефекты действия инсулина:
1. Резистентность к инсулину типа А
2. Лепречаунизм (синдром Донохью)
3. Синдром Рабсона–Менделхолла,
4. Липоатрофический диабет
5. Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина.
Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до
явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском
возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.
С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
1. Панкреатит
2. Травма, панкреатэктомия
3. Новообразования поджелудочной железы
4. Кистозный фиброз (муковисцедоз)
5. Гемохроматоз
6. Фибро-калькулезная панкреатопатия
7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными
нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной
функции островковых клеток.
D. Эндокринопатии
1. Акромегалия
2. Синдром Кушинга
3. Глюкагонома
4. Феохромоцитома
5. Гипертиреоз
6. Соматостатинома
7. Альдостерома
8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве
гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток
поджелудочной железы.
Е. Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
1. Вакор
2. Пентамидин
3. Никотиновая кислота
4. Глюкокортикоиды
5. Тиреоидные гормоны
6. Диазоксид
7. β-адренергические агонисты
8. Тиазиды
9. Дилантин
10. α-интерферон
11. Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии,
усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет
применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной

7

абсолютной недостаточностью инсулина.
F. Инфекции
1. Врожденная краснуха
2. Цитомегаловирус
3. Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием
абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата
встречается редко.
G. Редкие формы сахарного диабета
1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС,
характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются
антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)
2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов
3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка,
пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная
резистентность к инсулину.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:
1. Синдром Вольфрама
2. Синдром Дауна
3. Синдром Шерешевского–Тернера
4. Синдром Клайн-Фельтера
5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля
6. Синдром Прадер–Вили
7. Атаксия Фридрайха
8. Хорея Хантигтона
9. Порфирия
10 Миотоническая дистрофия и пр.
В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD).
IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе
нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в
отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при
нарушениях углеводного обмена у беременных.

.
Классификация СД не 1 типа по Международной классификация болезней (МКБ-10).
В международной классификации болезней (МКБ-10) сахарный диабет
неинсулинзависимый представлен в рубриках Е11-Е14.
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет
E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой
E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом
E11.2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек
E11.3 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз
E11.4 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
E11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения
E11.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
E11.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
E11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений
Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
E12.0 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с комой
E12.1 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с кетоацидозом
E12.2 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с поражением почек
8

E12.3 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с поражением глаз
E12.4 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с неврологическими
осложнениями
E12.5 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с нарушениями периферического
кровообращения
E12.6 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с другими уточненными
осложнениями
E12.7 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с множественными
осложнениями
E12.8 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с неуточненными осложнениями
E12.9 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, без осложнений
Е13 Другие уточненные формы сахарного диабета
E13.0 Другие уточненные формы сахарного диабета с комой
E13.1 Другие уточненные формы сахарного диабета с кетоацидозом
E13.2 Другие уточненные формы саха

Source: freedocs.xyz

Почитайте еще:



Источник: medicalfirst.ru


Добавить комментарий