Сестринская история болезни при вирусных гепатитах

Сестринская история болезни при вирусных гепатитах

Основные характеристики сестринского процесса

Основным понятием современной модели сестринского дела является сестринский процесс. Он несет новое понимание роли медсестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью. Цель сестринского процесса состоит в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов, каждый из которых предусматривает достижение определенной цели при оказании медицинской помощи пациентам, когда не менее важным, чем лечение, является уход. Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче — помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.

Сестринская история болезни (Приложение 4).

Первый этап — сестринское обследование — касается не только физических, но и психологических, социальных, духовных потребностей пациента. Его цель — получение информации о пациенте, которую фиксируют в сестринской истории болезни. Источником информации служит сам пациент, его друзья и родственники, сестринский персонал, медицинская документация, медицинская литература. Основной метод сестринского обследования — интервьюирование (расспрос).

При субъективном обследовании узнают:

· общие данные о пациенте;

· причины обращения в лечебно-профилактическое учреждение и другие данные из анамнеза болезни;

· факторы риска (аллергоанамнез, эпидемиологический анамнез, курение, употребление алкоголя, ожирение и т.д.);

· какие основные потребности пациент может удовлетворить сам, и для удовлетворения каких потребностей он нуждается в помощи.

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определенному плану, с соблюдением ряда необходимых правил. При общем осмотре оценивают — общее состояние, состояние сознания, положение в постели, состояние кожи и слизистых и т.д. Затем переходят к обследованию различных систем организма (костно — мышечной, дыхательной, сердечно — сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и т.д.). В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях. Потребность — это психологический и физический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. Существует несколько классификаций потребностей. Согласно классификации американской медицинской сестры В. Хендерсон, у данного пациента нарушены следующие жизненно-важные потребности: нормально дышать, употреблять достаточное количество пищи и жидкости, выделять продукты жизнедеятельности, двигаться и поддерживать нужное положение, спать и отдыхать, самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду, принимать участие в развлечениях и играх, удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.

На втором этапе сестринского процесса анализируют полученные в ходе обследования данные и формулируют сестринские проблемы пациента — профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. На этом этапе определяют:

· существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;

· факторы, способствующие развитию этих проблем или вызывающие их;

· личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.

Медицинская сестра формулирует проблемы пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить.

У данного пациента в ходе обследования были выявлены проблемы (Приложение 2).

Настоящими проблемами являются:

· Периодическая боль в правом подреберье;

· Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.

Потенциальной проблемой является:

· Риск инфицирования расчёсов.

На третьем этапе сестринского процесса для каждой проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом. При этом надо помнить следующее:

1) Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми.

2) Сроки достижения цели должны быть конкретными.

3) При формулировке цели надо учитывать пределы компетенции сестринского персонала.

Проблема

Цели

Краткосрочные

Долгосрочные

Настоящая проблема:

1) Боль в правом

подреберье вследствие увеличения печени

Боли не будет

через 40 минут после приёма лекарственного препарата.

У пациента не будут наблюдаться боли к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.

Настоящая проблема:

2) Зуд кожных покровов вследствие интоксикации

Интенсивность зуда снизится до 3 баллов в течении 2 дней пребывания в стационаре после проведённых мероприятий.

Пациента не будет беспокоить зуд к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.

Потенциальная проблема:

2) Риск инфицирования вследствие расчесов кожных покровов

Инфицирования кожных покровов не произойдет в течение всего пребывания пациента в стационаре в результате действий медицинской сестры.

После формулировки целей составляют план их реализации — перечень специальных действий медицинской сестры по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и рассуждений.

Необходимо помнить, что медицинская сестра должна хорошо знать симптомы заболевания и представлять механизм его развития. Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными с вирусными гепатитами приобретает большое значение в процессе выздоровления и лечения. Сестринский процесс способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов. Среди них приоритетными являются проблемы безопасности, проблемы, связанные с болью, временным или стойким нарушением функций органов и систем, сохранением чувства собственного достоинства и необходимости; определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей патологии; с его помощью оценивается эффективность проведенной работы, профессионализм сестринского вмешательства; гарантирует качество оказания помощи; обозначает значимость труда медицинской сестры и побуждает ее к постоянному совершенствованию профессиональных знаний и навыков.

Для предупреждения накопления токсинов в кишечнике необходимо его регулярное опорожнение. Медсестра должна следить за регулярностью стула, опорожнение кишечника должно быть ежедневным, при запорах назначается очистительная клизма. Контролировать общее состояние пациента, что бы вовремя обнаружить развитие печеночной комы (нарушение сна, слабость, тошнота, рвота, нарастание желтухи, носовые кровотечения и др.) [5].

При прогрессировании процесса появляется возбуждение, «печеночный» запах изо рта. Обнаружив какие — либо из указанных симптомов, медсестра должна немедленно сообщить врачу. При уходе за больным контролировать цвет кала, мочи, измерять АД, осторожно делать инъекции (так как возможны геморрагические явления), осуществлять уход за кожей и слизистыми оболочками, дезинфицировать выделения больного, белье, посуду, судна, пищевые отходы, предметы ухода, игрушки.

План сестринских вмешательств по приоритетной проблеме: боль в правом подреберье.

План

Мотивация

Обеспечение лечебно-охранительного режима.

Для создания физического и психологического покоя.

Провести оценку боли по 10 бальной шкале при первичном и повторном исследовании

Для определения шкалы боли.

Вызвать врача.

Для оказания квалифицированной помощи.

Дать по назначению врача обезболивающие лекарственные препараты.

Для купирования боли в правом подреберье.

Провести беседу с пациентом о мерах профилактики возникновении боли в правом подреберье.

Для предупреждения возникновения боли в правом подреберье.

План сестринских вмешательств по настоящей проблеме:

Зуд кожных покровов:

План

Мотивация

Обеспечение лечебно-охранительного режима.

Для создания физического и психологического покоя.

Успокоить пациента, оказать психологическую поддержку.

Для улучшения психологического состояния.

Оценка степени зуда.

3) Для планирования адекватного лечения и ухода.

Вызвать врача.

4) Для оказания квалифицированной помощи.

Дать по назначению врача антигистаминные препараты против зуда.

5) Для уменьшения кожного зуда.

Дать оценку степени зуда.

6) Для определения интенсивности зуда.

Провести беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда.

7) Для профилактики возникновения зуда.

План сестринских вмешательств по потенциальной проблеме:

Риск инфицирования:

План

Мотивация

Обеспечить лечебно — охранительный режим.

Для оказания психологического и физического покоя.

Дать по назначению врача лекарственные препараты.

Для оказания квалифицированной помощи.

Соблюдение правил личной гигиены.

Для снижения фактора риска инфицирования.

Провести беседу с пациента о профилактике инфицирования.

Для снижения риска инфицирования

На четвертом этапе сестринского процесса осуществляют намеченные планы. Сестринские действия, или вмешательства, бывают трех типов: зависимые, независимые, взаимозависимые. При зависимом вмешательстве сестринский персонал действует по требованию или под наблюдением врача. При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, в рамках своей компетенции. При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных.

Протокол к плану ухода по приоритетной проблеме:

Боль в правом подреберье:

15 апреля 2014.

09.00 — обеспечила ребенку постельный режим, физический психологический покой, убеждала в скорейшем выздоровлении. Бадия.

09.30 — введение лекарственные препаратов. Бадия.

10.00 — полностью съел завтрак (диета № 5), выпил 150,0 щелочной минеральной водой (без газа). Бадия.

10.30 — контроль за соблюдением санитарно-гигиенических условий в палате. Температура в палате плюс 20-22, кварцевание. Бадия.

11.30 — обеспечила ребенка индивидуальными предметами ухода, бельем, строго индивидуализировала предметы личной гигиены. Бадия.

12.00 — кожные покровы и слизистые желтушные, наблюдаются расчёсы на руках.

Ps — 68 уд. в 1 мин, ЧДД — 18 в 1 мин, АД — 120/80 мм. рт. ст. Бадия.

13.20 — внутримышечное введение лекарственного препарата. Бадия.

15.30 — обработка кожи и слизистых теплой кипяченой водой, стрижка ногтей, подмывание. Бадия.

16.00 — контроль за объемом и характером передач из дома. Бадия.

17.00 — общее состояние удовлетворительное. Бадия.

18.30 — смена нательного и постельного белья. Бадия.

19.00 — беседа с мамой о тактике лечения и ухода за ребёнком. Бадия.

20.00 — внутримышечное введение лекарственного препарата. Бадия.

На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение поставленной цели, результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки результата), а так же деятельности после выполнения плана сестринского ухода. Оценка эффективности сестринского ухода складывается: из определения состояния пациента на текущий момент; оценки достижения целей; определения аспектов, влияющих на достижение целей; изменения в случае необходимости сестринского диагноза;

Проблема

Цели

Оценка

Краткосрочные

Долгосрочные

Настоящая проблема:

1) Периодическая боль в правом

подреберье (8 баллов).

Боли не будет

через 40 минут после приёма лекарственного препарата.

У пациента не будут наблюдаться боли к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.

Оценка положительная. Пациент сообщил о прекращении боли.

Цель достигнута.

Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии боли.

Цель достигнута.

Настоящая проблема:

2) Зуд кожных покровов вследствие интоксикации (интенсивность — 7 баллов).

Интенсивность зуда снизится до 3 баллов в течении 2 дней пребывания в стационаре после проведённых мероприятий.

Пациента не будет беспокоить зуд к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.

Оценка положительная. Пациент сообщил о снижении интенсивности зуда.

Цель достигнута. Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии зуда.

Цель достигнута.

Потенциальная проблема:

2) Риск инфицирования вследствие расчесов кожных покровов.

Инфицирования пациента не произойдет в течение всего периода пребывания в стационаре в результате проведённых мероприятий.

Оценка положительная. Инфицирования расчёсов не наблюдается.

Цель достигнута.

Критерии выписки:

удовлетворительное общее состояние;

исчезновение желтухи;

сокращение размеров печени до нормального или близкого к норме уровня;

Нормализация ОАК, биохимических показателей (билирубина, активности трансаминаз).

снижение активности печеночно-клеточных ферментов до нормы или близких к норме величин.

Питание больного гепатитом

Поскольку печень играет ведущую роль в обмене веществ, назначению рационального питания издавна придавалось большое значение в комплексной терапии вирусных гепатитов. Диета при вирусном гепатите должна быть полноценной, высококалорийной и по возможности физиологической. Больным вирусным гепатитам назначается диета №5. Ребенок должен есть 4-6 раз в день. Для нормального функционирования печеночных клеток и усиления их регенерации необходимо достаточное, соответствующее физиологической норме количество белков и жиров в пищевом рационе ребенка.

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука и др.), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры дают в виде сливочного и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Углеводы — в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля. В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, свекла, помидоры, зеленый горошек, кабачки), зелени, фруктов, соков. Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, окороки, мясные консервы, сырые яйца, жирная птица, жирные виды рыб, острые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен, апельсины, мандарины, клубника, малина и др. Вместе с тем разрешаются мед, варенье, пастила, печенье из несдобного теста, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба на желатине [2].

При наличии симптомов интоксикации особенно показано повышенное питье некрепко заваренного чая, чая с молоком, лимоном, медом, вареньем, отвара шиповника, фруктовых и ягодных соков, компота, щелочных минеральных вод («Боржом», «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Вярска»). Минеральную воду следует употреблять комнатной температуры 3 раза в день.

Таким образом, сестринский уход за ребенком с вирусным гепатитом на этапе восстановительного лечения играет важную роль, как в процессе лечения, так и в период реабилитации пациента, поскольку является одним из основополагающих факторов успешного выздоровления ребенка.



Источник: studbooks.net


Добавить комментарий