Вирусты? гепатит в реферате

Вирусты? гепатит в реферате

(Скачать оригинал реферата)

                                       реферат                           На тему: Вирусные гепатиты                                                           Выполнила врач-интерн                                                               Останкова А. Ю.                                    Семипалатинск Вирусные  гепатиты  –   полиэтиологичная   группа   антропонозных   вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации  и  поражением  клеток печени, с множественными путями передачи.    Классификация    Классификация клинических проявлений и исходов ВГ    А. Выраженность клинических проявлений:  а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные;  б) субклинические (инаппарантные) варианты.    Б. Цикличность течения:  а) острое;  б) затяжное (подострое);  в) хроническое.    В. Тяжесть:  а) легкая форма;  6) среднетяжелая форма;  в) тяжелая форма;  г) фульминантная (молниеносная) форма.    Г. Осложнения:  а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома):  ОПЭ III-IV степени (кома);  б) обострения (клинические, ферментативные);  в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.    Д. Исходы и последствия:  а) выздоровление;  б)   остаточные   явления:    постгепатитная    гепатомегалия,    затяжная реконвалесценция;  в) затяжной гепатит;  г) бессимптомное вирусоносительство;  д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);  е) хронический активный гепатит (ХАГ);  ж) цирроз печени;  з) первичный рак печени.    Среди вирусных гепатитов  (ВГ)  в  зависимости  от  этиологии  выделяют: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е  (ВГЕ)  -  с  фекально-оральным механизмом передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит  D  (ВГ  D), вирусный гепатит С (ВГС) и  другие  в  зависимости  от  возбудителя  болезни (цитомегаловирусная, листериозная инфекция).    Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ,  является  их  тропизм  к гепатоцитам  человека.  К  настоящему  времени  хорошо  изучено  5  вирусов, вызывающих заболевание  у  человека.  Источником  инфекции  является  только человек. Заражение вирусами гепатитов А  и  Е  происходит  фекально-оральным путем,  в  некоторых  случаях  не  исключается  и  парентеральный   механизм заражения. Вирусы гепатитов В, С,  D  передаются  парентеральным  путем  при нарушении  целостности  кожных  покровов  или   переливании   крови   и   ее препаратов, кроме альбумина и иммуноглобулинов.    Заболеваемость вирусными гепатитами высокая,  особенно  при  ВГА  (среди взрослого населения у 70-80 % людей имеются антитела к этому вирусу) и  ВГЕ. Гепатиты  В,  С,  D  встречаются  реже,  и  частота  их  зависит  от  уровня медицинской помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения  возможен трансплацентарный  путь  передачи  от  матери  к  плоду  -  как   во   время беременности, так и во время родов.    Диагностические критерии    Опорные признаки:  . контакт с больными вирусным гепатитом  или  указания  на  гемотрансфузии,    инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства  в  течение  2-6  мес,    предшествовавших заболеванию;  . снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей  в  области    печени;  . появление мочи темного цвета;  . увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;  . наличие желтушности кожных покровов и склер;  . изменение цвета кала (ахоличный).    Факультативные признаки:  . повышение температуры тела до фебрильных цифр;  . наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;  . увеличение селезенки;  . наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов  и  высыпаний  на    кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).    Лабораторные и инструментальные методы обследования    Основные методы:  .  общий  анализ  крови  (лейкопения  или  нормоцитоз  с  лимфоцитозом   и    нормальной СОЭ);  . общий анализ мочи с определением уровня уробилина  и  желчных  пигментов    (наличие  уробилина  в   моче   в   преджелтушном   и   раннем   периоде    реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);  . биохимический анализ крови с  определением  содержания  билирубина  (при    желтушных  формах  увеличено  за  счет  связанной  фракции),  активности    аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой  пробы    (увеличены показатели), протромбинового индекса  (снижен,  особенно  при    острой печеночной энцефалопатии III-IV ст.):  .  при  наличии  эпидемиологических  данных   серологическое   определение    антигенов и антител  к  ВГА,  ВГВ,  ВГ  D,  ВГС,  ВГЕ  с  использованием    высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.    Дополнительные методы:  . определение содержания стеркобилина в кале;  .   определение   уровня   холестерина,    ?-липопротеидов,    развернутой    коагулограммы,          активности          щелочной          фосфатазы,    фруктозомонофосфатальдолазы;  .   определение   содержания   ретикулоцитов   в    крови,    осмотической    резистентности эритроцитов;  .  обследование  на  герпесвирусную  инфекцию  (вирус  простого   герпеса,    цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);  . УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография  органов  брюшной    полости;  . электроэнцефалография;  . определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при  подозрении  на    ВГЕ.    Этапы обследования    В кабинете семейного врача:  эпидемиологический  анамнез,  общий  осмотр (обратить внимание на размер печени).    В поликлинике (диагностическом центре): о6щий  анализ  крови  и  мочи  с определением уровня уробилина  и  желчных  пигментов;  биохимический  анализ крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин).    В   клинике:   серологические   исследования   и    при    необходимости дополнительные методы исследования.    Течение, осложнения, прогноз    Варианты клинического течения    Выраженность  клинических  проявлений  в  каждом  конкретном  случае  не зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело  протекает  ВГВ,  а  особенно ВГD,  однако  и  при  ВГА  возможна  выраженная  интоксикация  с  нарушением пигментного обмена.    При субклиническом течении диагноз  вирусного  гепатита  устанавливается только на основании лабораторного обследования  больных.  По  данным  многих исследователей,  вирусные  гепатиты  в  большинстве  случаев  протекают  без желтухи,  т.  е.  при  отсутствии  кардинального  признака  для  диагностики вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С.    Безжелтушные  варианты  вирусных  гепатитов   протекают   с   симптомами интоксикации, увеличением размеров  печени,  но  без  желтухи.  При  стертых формах  все  клинические  признаки   минимально   выражены.   Субклинический (инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но  увеличена  активность АлАТ в крови.    Типичные,  т.  е.  желтушные,  формы  болезни  протекают  циклически   и сопровождаются наличием инкубационного периода различной  продолжительности, в  зависимости  от  этиологии  гепатита,  преджелтушного   (продромального), желтушного периода и периода реконвалесценции.    По продолжительности заболевания  вирусные  гепатиты  подразделяются  на острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и  хронические  (свыше  6  мес). ВГА у детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое  течение  не наблюдается.    Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными гепатитами  имеет  значение  степень  выраженности  интоксикации  (слабость, вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота,  головная  боль,  психические нарушения),  присоединение  геморрагического  синдрома  (сыпь  на   коже   и кровотечения  из  полостных  органов)  и   в   определенной   мере   степень выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее  важно  содержание общего билирубина, особенно его свободной фракции, и протромбиновый  индекс. Так, при легком течении заболевания уровень общего билирубина  не  превышает 85 мкмоль/л, свободного - 25 мкмоль/л, при  среднетяжелом  -  соответственно 85-150 мкмоль/л и до  51  мкмоль/л,  при  тяжелой  форме  содержание  общего билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3 общего составляет  свободная фракция. У детей первого года  жизни,  даже  при  самых  тяжелых  поражениях печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего билирубина  может не превышать 90 мкмоль/л.    Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме  (0,8-1,1), при среднетяжелом - 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а  при  фульминантной форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном  прогнозе заболевания.    Осложнения:  . при ВГВ, смешанной инфекции  вирусных  гепатитов  (В  +  D).  ВГС  может    развиваться, особенно у детей до года, острая  печеночная  энцефалопатия    (ОПЭ), которая сопровождается комой;  . обострения вирусных гепатитов, которые могут  быть  выражены  клинически    или определяться по  данным  лабораторных  исследований.  Однако  всегда    нужно помнить, что обострение может быть связано  с  наслоением  другого    гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается  вирус  D)  или    присоединением интеркуррентного заболевания;  . функциональные и воспалительные болезни желчных путей.    Прогноз  в  основном  благоприятный,  особенно  при  ВГА.  При  вирусных гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ  возможны  летальные  исходы от ОПЭ (0,2-1 %).    После перенесенного ВГА в большинстве случаев  наступает  выздоровление, но  в  течение  2-3  мес  могут  наблюдаться  остаточные  явления  в   виде: постгепатитной  гепатомегалии;  затянувшейся  реконвалесценции.   При   ВГВ, смешанной форме (ВГВ + ВГ D)  и  ВГС  возможно  формирование  бессимптомного вирусоносительства, хронических форм  болезни,  цирроза  и  первичного  рака печени. Примерно у половины больных при ВГС  развиваются  хронические  формы болезни.    Дифференциальный диагноз    Проводится среди вирусных  гепатитов  различной  этиологии,  а  также  с другими состояниями, сопровождающимися желтухой  (инфекционный  мононуклеоз, иерсиниозы,  желтушный  лептоспироз,  гематологические   болезни,   малярия, врожденный гепатоз, каротиновая  желтуха,  желтая  лихорадка  в  тропических странах,  обтурационные  желтухи  и  т.   д.).   В   продромальном   периоде дифференциальный  диагноз  проводится  с  ОРВИ,  особенно  с   аденовирусной инфекцией,  глистной  инвазией,  аппендицитом,  холециститом,   дискинезиями желчевыводящих путей.    Формулировка диагноза    Вирусный гепатит А, легкое течение.    Вирусный гепатит А (стертая форма), легкое течение.    Вирусный гепатит  В  (НВsАg+),  тяжелое  течение;  осложнение  -  острая печеночная энцефалопатия (кома I).    Вирусный гепатит смешанной этиологии (В  +  D),  фульминантное  течение, осложнение - ОПЭ.    Лечебная тактика    Больные вирусными  гепатитами  подлежат  госпитализации  в  инфекционные стационары  и   лишь   в   исключительных   случаях,   по   согласованию   с эпидемиологами,  можно  лечить  на  дому  больных  ВГА  при  легком  течении заболевания. В остром периоде гепатита всем больным  независимо  от  тяжести состояния показан постельный режим до  явного  улучшения  состояния.  Важное значение придается диете с назначением  лечебного  стола  №  5а  и  №  5  по Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной кулинарной обработке  для более легкого ее усвоения (мясо, рыба в отварном виде, овощи  в  виде  пюре, каши полужидкие). Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки,  в  виде соков (березовый, виноградный, яблочный),  а  также  в  виде  5  %  раствора глюкозы, чая с медом или сахаром и  лимоном,  отвара  шиповника.  Необходимо употреблять фрукты до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы,  виноград).  Диету соблюдают в течение 3-6 мес.    Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести  состояния, этиологии  вирусного  гепатита  и  вероятности  хронизации   патологического процесса. Для лечения используют:  . средства дезинтоксикационной терапии: 5-10  %  раствор  глюкозы,  0,9  %    раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина,  реополиглюкин,    растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;  . средства, влияющие на обмен  веществ  в  печени:  рибоксин,  эссенциале,    цитохром  С,  глюкокортикостероиды  (преднизолон,  дексазон),   комплекс    витаминов (А, В, С, Е);  .  противовоспалительные  средства:  ингибиторы   протеолиза   (контрикал,    трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;  .  средства  корригирующей  терапии:  диуретики  при   отечно-асцитическом    синдроме; гидрокарбонат натрия при  ацидозе;  свежезамороженную  плазму,    викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;  . противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);  . иммунокорригирующие средства:  иммунодепрессанты  (глюкокортикостероиды,    азатиоприн), иммуностимуляторы  (тималин,  тимоген,  нуклеинат  натрия),    бактериальные липополисахариды;  . симптоматические средства.    В  ходе  лечения  используются   комбинации   различных   препаратов   в зависимости  от  тяжести  состояния,  ведущего   клинического   синдрома   и этиологии гепатита. Растворы глюкозы  и  комплекс  витаминов  показаны  всем больным как базисная терапия.    Противоэпидемические и профилактические мероприятия    Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные  опасны  для  окружающих как  источник  инфекции.  При  парентеральных  вирусных  гепатитах   больные практически не опасны, но следует помнить,  что  достоверно  не  исключен  и контактно-бытовой  путь  передачи.  В  очагах  ВГА  показана  дезинфекция  с использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов  проводится  2-3 раза в день с добавлением в воду осветленного раствора хлорной  извести  или 3 % раствора хлорамина. Посуда  после  удаления  остатков  пищи  и  мытья  в теплой проточной воде подвергается  кипячению  в  течение  15  мин  в  20  % растворе пищевой соды. Выделения  больного  засыпают  хлорной  известью  или нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг, выдерживают в  течение 60 мин, после чего сливают  в  туалет.  За  детьми,  бывшими  в  контакте  с больными  ВГ  с  энтеральным  механизмом  передачи,  проводится  медицинское наблюдение в течение 35 дней с  ежедневным  осмотром  в  детских  дошкольных учреждениях и еженедельным  -  в  школах  и  школах-интернатах.  Медицинское наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение  состояния  аппетита,  при необходимости - пальпацию живота и определение  цвета  мочи.  При  появлении повторных  случаев  заболеваний  сроки  наблюдения  увеличиваются  и  отсчет ведется со дня разобщения с  последним  больным.  Исследование  лабораторных данных  у  детей,  бывших  в  контакте  с  больным,   включает   определение активности АлАТ и, по возможности, специфических  маркеров  ВГА  во  фракции IgМ.  Это  обследование  необходимо  проводить,  если  ребенок,   бывший   в контакте, заболел ОРЗ с появлением признаков диспепсии  и  гепатолиенального синдрома  неясной  этиологии.  Интервал   обследования   -   10   дней   при максимальном инкубационном периоде 50 дней.  Детей,  общавшихся  с  больными ВГА в детском дошкольном учреждении, не переводят в другие группы в  течение 35 дней.  В  квартирных  очагах  острых  парентеральных  вирусных  гепатитов наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного  с  сообщением медицинским работникам детских садов или школ.  Дети  и  подростки  в  семье больного, имеющие клинические признаки  поражения  печени  и  желчевыводящих путей, часто получающие стационарную или  амбулаторную  помощь,  обследуются (врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага  и  далее при наличии показаний в течение 6 мес.    Порядок выписки больных из стационара.  Реконвалесценты  после  вирусных гепатитов выписываются из стационара  по  результатам  клинико-биохимических показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в  норме,  активность  АлАТ не более 2 мкмоль/л). При  выписке  выздоровевшего  врач  стационара  обязан оформить и передать семейному врачу выписку из истории болезни с  данными  о клиническом и этиологическом  диагнозах,  проведенном  лечении,  результатах всех исследований, рекомендациях  по  диспансеризации  и  выдать  памятку  с указанием режима и диеты.    Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает:  . тщательное и неукоснительное  соблюдение  правил  по  отбору  доноров  и    профилактике посттрансфузионных гепатитов;  .  профилактику   парентеральных   гепатитов   при   проведении   лечебно-    диагностических  вмешательств  с  особым  акцентом   на   предупреждение    профессиональных заражений (личная гигиена,  использование  одноразового    инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика);  . предупреждение  заражения  парентеральными  гепатитами  новорожденных  с    профилактическими  мероприятиями  в  отношении  беременных  -  носителей    НВsАg. Все дети,  родившиеся  от  женщин  с  НВs-антигенемией,  подлежат    диспансерному наблюдению сразу после рождения, в 3, 6 и 12 мес. В 3 и  6    мес исследуют кровь на НВsАg и активность АлАТ;  . в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и  анти-НСV    проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов,  которые    могут быть  загрязнены  кровью  или  выделениями  больного,  содержащими    кровь. В  очаге  должна  быть  памятка  по  профилактике  парентеральных    гепатитов;  . для специфической профилактики вирусного гепатита В выпускается вакцина,    которая эффективна также против гепатита дельта.    Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во  время  беременности была выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела  острым  гепатитом  В  в III триместре беременности или  болеет  хроническим  гепатитом  В,  а  также дети, которые являются пациентами центров  гемодиализа  и  пересадки  почки, гематологии  (гемофилия)  и  близкими  членами  семьи  больных  хроническими гепатитами.    Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с  высоким титром антител против НВsАg.  



Источник: bobych.ru


Добавить комментарий